母婴护理 主讲教师 周利华   安徽医科大学 开课时间 2018-09-01 至 2019-01-31 学习总人数:170人 视频时长:7:41:58

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《母婴护理》精品视频公开课以省级特色专业和省级实训中心为课程建设平台。本课程教学团队是一支综合素质水平较高的双能型教师团队,教师具有丰富的教育教学和临床工作经验,能够紧密结合学科发展和社会需求,以培养具有岗位胜任力的高级护理人才为宗旨,积极开展教育教学方法改革、教学手段创新、网络教学与互动等。教学内容包括妊娠生理、妊娠期母体变化、孕期健康教育、产前检查、常见妊娠期并发症和合并症的护理、分娩期护理、异常分娩的护理、分娩期并发症的护理、产褥期护理、新生儿母乳喂养等。教学内容不局限于教材,而是紧跟学科发展前沿,更加体现知识的更新与临床应用,教师会把新知识、新技术、新指南或新规范体现在教学中,分析当前母婴护理的热点与难点问题,并提供解决问题的参考资源,培养学生的批判性思维、创新思维、循证思维、综合分析与解决问题的能力、自主学习能力、信息素养等。


  • 周利华  安徽医科大学
  • 副教授,硕士生导师,妇产科护理教研室主任。2000年毕业于安徽医科大学医学系,获医学学士学位,2008年获安徽医科大学药理学专业,获医学硕士学位。主要教授《妇产科护理学》、《思维与沟通》等课程。参与编写教材5部,主持安徽省高效自然科学基金1项、安徽省精品视频公开课1项、安徽省青年人才基金1项、安徽省省级教研项目1项、校级软科学1项、校级科研课题1项、校级精品资源共享课1门,发表论文20余篇。中国妇幼保健协会助产士分会助产科学研究学组委员,安徽省妇幼保健协会助产士专业委员会副主任委员,安徽省护理学会妇产科护理专委会委员。
主题一 母婴护理概述
> 母婴护理概述
主题二 妊娠生理
> 妊娠生理
主题三 产前检查
> 产前检查
主题四 前置胎盘
> 前置胎盘
主题五 妊娠期糖尿病
> 妊娠期糖尿病
主题六 陪伴分娩
> 陪伴分娩
主题七 助产服务新模式
> 主题七 助产服务新模式
主题八 会阴切开及撕裂伤缝合术
> 会阴切开及撕裂伤缝合术
主题九 新生儿复苏
> 新生儿复苏
主题十 产力异常
> 产力异常
主题十一 母乳喂养指导
> 母乳喂养指导
主题十二 女性盆底功能障碍性疾病
> 女性盆底功能障碍性疾病
主题十三 产后出血
> 产后出血
9大羊水栓塞的治疗要点
2018-11-29 00:02:00

羊水栓塞是指在分娩过程中,羊水进入母体血循环后引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。可发生于足月分娩,也可发生于中期妊娠流产引产。典型的表现以突然发作的低血压、低氧血症及凝血功能障碍为主。为极其严重的分娩并发症,亦为造成孕产妇死亡的重要原因之一。

 

羊水栓塞的治疗要及时、迅速,因多数羊水栓塞患者主要死于急性肺动脉高压及右心衰竭后所致的呼吸循环衰竭和难于控制的凝血功能障碍,因此应按以上两个关键问题采取紧急措施,边救治边确诊,迅速高效组织抢救,注意多学科合作。羊水栓塞的急救原则包括:保持气道通畅、维持有效氧供、积极抢救循环衰竭、纠正凝血功能障碍,适宜的产科干预。

 

(一)纠正呼吸循环衰竭

1.纠正缺氧  

遇有呼吸困难与青紫,立即呼气末正压给氧,保持血氧饱和度在90%以上,以改善肺泡毛细血管缺氧,有利预防肺水肿的发生,以减轻心脏负担,改善脑、肾等重要脏器缺氧有利患者复苏。正压给氧效果不好或意识丧失者,可行气管插管或气管切开、必要时人工呼吸、保证氧气的有效供应。

 

2.纠正肺动脉高压  

为了减轻肺血管及支气管痉挛,以缓解肺高压及缺氧,应立即选用下列药物:

(1) 盐酸罂粟碱:首次用量30-90mg/d,加在5%-10%葡萄糖溶液250-500ml中静脉静滴,每日总量不超过300mg。此药直接作用于平滑肌,解除肌张力,血管痉挛时作用更为明显。对冠状动脉、肺动脉、脑血管均有扩张作用。与阿托品同时应用,可阻断迷走神经反射、为解除肺高压的首选药物。因在低氧情况下血管平滑肌对解痉药物敏感性差,所以在迅速改善缺氧状况下用药效果会更好。

(2) 阿托品:用1-2mg加在5%-10%葡萄糖溶液10ml中,每15-30分钟静脉注射1次,直至患者面部潮红或症状好转为止。这类药物可阻断迷走神经反射引起的肺血管痉挛及支气管痉挛,促进气体交换,解除迷走神经对心脏的抑制,使心率加快,改善微循环,增加回心血量、兴奋呼吸中枢,与肺动脉解痉药有协同作用。若心率在120/分以上慎用。

(3) 氨茶碱:250mg加入5%-10%葡萄糖溶液20ml中静脉缓慢推注,可解除肺血管痉挛。松弛支气管平滑肌,减低静脉压与右心负担,兴奋心肌,增加心搏出量,多在肺高压,心力衰竭、心率较快和支气管痉挛时应用,必要时可重复使用。

(4) α肾上腺素能抑制剂的应用:可用酚妥拉明(酚胺唑啉),以0.3mg/min的速度静脉点滴注入。一般应用5-10mg,观察症状有无改善,再根据病情决定用量,可达到解除肺血管痉挛,降低肺动脉阻力,以降低肺动脉高压。

 

3.防止心力衰竭

(1) 为了保护心肌及预防心力衰竭,当心率超过120/分者,除用冠状动脉扩张剂外,应及早使用强心剂,常用毛花苷丙0.2-0. 4mg,加在5%葡萄糖溶液20ml中,静脉推注,或加入输液小壶内滴注,必要时4-6小时重复1次。每日总量小于1. 2mg。以利于加强心肌收缩,维持足够的心排血量及血压,保证重要脏器血供。

(2) 营养心肌药物:羊水中的内皮素能直接抑制心肌,它还是一种内皮缩血管肽,不但能使冠脉、肺动脉收缩,也能使气管、支气管收缩,羊水栓塞时循环中内皮素过高,可引起急性心肌梗死、心源性休克、蛛网膜下腔出血等,因此,在抗心衰的同时,应进行心肌保护的治疗,可用辅酶A、三磷腺苷( ATP)和细胞色素C等营养心肌药物,以减轻多种因素对心肌的损害。

 

(二)抗过敏

应及早使用大量抗过敏药物,肾皮质激素可解除痉挛,改进及稳定溶酶体,不但保护细胞并抗过敏反应。近年来研究认为多器官功能衰竭与核因子-κB ( NF-κB)的核异位并活化有关,地塞米松能抑制NF-κB活性,因此可在预防多器官功能衰竭中发挥重要作用。常用:地塞米松20mg静脉缓注后,再用20mg加在5%葡萄糖溶液中静脉滴注;亦可用氢化可的松200-300mg加在5% -10%葡萄糖溶液中静脉点滴,根据病情可重复使用。

 

(三)抗休克

发病早期休克因过敏反应、迷走反射、肺动脉高压、DIC高凝所致,后期可因心衰、呼衰、出血所致。休克时可出现相对性或绝对性血容量补足,因此补充血容量也很重要,早期以补充晶体、胶体液为主,晚期伴出血时,如果血红蛋白下降到50-70g/L,血细胞比容下降到24%以下则需输血。如果血容量基本补足,血压仍不上升,可考虑应用升压药物,常用者有以下两种:

1.多巴胺10-20mg加在葡萄糖溶液内静脉点滴,根据血压情况调整剂量,此药在体内为合成肾上腺素的前身,有β受体兴奋作用,低浓度时亦有α受体兴奋作用,可增强心肌收缩力,增加心搏出量,使血压上升,又有扩张血管功能,特别是肾血流量,故为治疗低血压休克特别伴有肾功能不全、心排量降低而血容量已补足患者的首选药物。

 

2.阿拉明β受体兴奋剂,可增加心肌收缩,心率及心排血量而起升压作用,一般用20-80mg,加入葡萄糖溶液中静脉点滴,与多巴胺合并使用效果较好。

 

3.其他:在抗休克同时应注意以下两点:

(1) 纠正酸中毒:缺氧情况下必然有酸中毒,常用5%NaHCO3200-300ml静脉点滴,纠正酸中毒有利于纠正休克与电解质紊乱。

(2) 抢救休克时,应尽快行中心静脉压测定,一方面可了解血容量的情况,以便于调整入量,另一方面可抽血检查羊水中有形成分及检测有无DIC,一般以颈内静脉下段穿刺插管较好,操作方便,避免误差。

 

(四)防治DIC、继发性纤溶

在发病早期尤其对诱因不能去除者应使用预防性肝素,防止新的微血栓形成,保护肾脏功能,首次0.5-1mgkg,加入100ml液体内静滴,1小时内滴完,4-6小时后酌情再次应用。在出血多消耗性低凝阶段和纤溶亢进阶段则应在小剂量肝素基础上同时补充凝血物质如凝血酶原复合物、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板悬液及其他凝血物质。近年来,有人主张用冷沉淀物,特别是对缺乏纤维蛋白原或AFE继发呼吸窘迫综合征的产妇更有作用。

 

(五)防止肾衰竭

羊水栓塞的患者经过抢救度过肺高压及右心衰竭、凝血功能障碍等几个阶段后,常会因休克及DIC使肾脏受到损害,部分患者往往死于尿毒症,故在一开始抢救过程中则应随时注意尿量,使每小时尿量不少于30ml为宜。如休克期后血压已回升、循环血容量已补足时,仍出现少尿( <400ml/d),需尽早应用利尿剂。

 

1.利尿剂

(1) 呋塞米20mg静脉推注,短期内无效,可加倍再次应用。

(2) 甘露醇250ml静脉点滴,半小时内滴完。

(3) 依他尼酸钠50-100mg静脉滴注。

 

2.应用利尿剂后尿量仍不增加,表示肾功能不全或衰竭,按肾衰原则处理,及早给予血液透析治疗。

 

(六)防治多器官功能障碍综合征

羊水栓塞引起的休克比较复杂,与过敏性、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关,故处理时必须综合考虑。包括重要脏器功能的检测和保护、预防感染等。

 

(七)产科处理

羊水栓塞发生后,原则上应先改善母体呼吸循环功能,纠正凝血功能障碍,待病情稳定后即应立即结束妊娠,如妊娠不予及时终止,病情仍有恶化之可能。

 

1.如在第一产程发病则首先稳定生命体征,待产妇血压脉搏平稳后,迅速结束分娩,评估胎儿不能立即娩出,则应行剖宫产术结束分娩。

 

2.如在第二产程中发病,即刻阴道助产娩出胎儿,无论何种分娩方式均应做好新生儿窒息复苏准备。

 

3.如产后发病、大量子宫出血或病情重,短时间内出血反复加重不能控制时,应在输新鲜血与抗休克同时行子宫切除术。手术本身虽可加重休克,但切除子宫后,可减少胎盘剥离面大血窦的出血,且可阻断羊水及其有形物进入母血循环,对抢救与治疗患者来说均为有力措施。

 

4.关于子宫收缩制剂的应用  产妇处于休克状态下肌肉松弛,子宫平滑肌对宫缩剂不敏感,无论缩宫素、前列腺素或麦角制剂的使用都会收效甚少,同时又可能将子宫血窦中的羊水及其有形物质再次挤入母体循环而加重病情,故应结合患者具体情况及用药反应,果断地决定宮缩制剂的取舍。

 

(八)预防感染

羊水栓塞者,由于休克、出血、组织缺氧等,其机体体质迅速下降,抗感染能力低下,同时这类患者往往有一定感染因素存在,常常需要手术操作(剖宫产、阴道助产术等),应积极预防肺部感染和宫腔感染,在应用抗生素时应注意选择对肾功能无损害的药物。

 

(九)治疗新进展

近年来,体外循环、血液透析、体外膜肺氧合、主动脉内球囊反搏、一氧化氮治疗、辅助人工心脏、重组活化因子a的应用成为抢救羊水栓塞开辟了新途径。有报道对严重心肺功能障碍患者应用体外循环,NO吸入也可提高存活率。鉴于羊水栓塞时血管活性物质、组织因子等在病理变化中的作用,也有用血浆置换治疗成功的报道。

 

 

文章选自:《中华妇产科学》第3版上册


产后出血防治—重视循证医学证据 http://www.obgy.cn/chanke/56440cfa83d5b3e57f8a5488
2018-11-29 00:00:01

产后出血(postpartumhemorrhage)是分娩期的严重并发症,是造成孕产妇死亡的主要原因,产后出血的发病率约占分娩总数的 4% ~6%,约占全球孕产妇死亡原因的四分之一,每年大约有132万名产妇因产后出血而死亡,为人生之憾事[1-2]。降低产后出血患者死亡率的关键在于对出血量的正确估计,采取处理措施适时、正确。

  一、产后出血的定义

  有研究显示:阴道分娩及剖宫产后的平均失血量分别为 400~600ml及 1000ml[3]。世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)将阴道分娩后24h内出血量 >500ml或剖宫产后 24h内出血量>1000ml和(或)分娩后 24h内需输血称为产后出血[4],其中阴道分娩后 24h内出血量 >1000ml称为严重产后出血[5]。临床上,产后出血量测量方法较多,但众所周知,分娩过程中羊水混杂等原因使得失血量并不能被准确的测量,尤其在采用目测法时,失血量往往低估 30% ~50%[4],误诊率、漏诊率较高。因此,为准确估计出血量,有专家提出可用分娩前后血红蛋白或血细胞比容的下降来替代出血量的评估[6],但由于在出血的初期期血红蛋白、血球压积变化并不明显,临床数据显示急性失血与产后血细胞比容下降的相关性较差[7],所以,在临床上,采用并血红蛋白、血球压积变化判断出血量不实用。虽对临床有诊断价值,但产后出血导致患者血液动力学变化时,往往出血量较多,使临床诊断延迟,影响治疗效果。基于以上原因,有部分学者建议,当产后出血的产妇伴血流动力学改变时,测定出血量无论多少,均应诊断为产后出血[8]。目前,产后出血 >500ml定义为产后出血预警值,而当产后失血量伴血液动力学变化时定义为产后出血,或者以产后出血速度,如失血速度 >150ml/min(20min内失血量超过血容量的 50%)、突然失血量>1500~2000ml(宫缩乏力;失血量达血容量的25% ~35%)、失血量 >1500ml或分娩后血红蛋白下降超过 40g/L定义为严重产后出血[9]。基于当前研究证据,目前尚无准确出血量测定方法,令人满意的关于“产后出血”的定义仍有待进一步制定,但结合出血量、采用多种临床症状评估、有利于患者救治观点应该予以重视。

  二、产后出血的危险因素

  对产后出血危险因素进行研究,其目的在于预防。产后出血的危险因素较多:高龄妊娠、肥胖、多产、巨大儿、产程延长,既往有产后出血、剖宫产史及会阴切开术病史等,既涵盖产前、又有孕期及产时因素,使得产后出血预防较为困难。如何预测产后出血患者的预后,目前认为下列因素与不良结局相关:(1))初产或有产后出血史及剖宫产史;(2)延迟缩宫素的应用;(3)徒手探查宫腔超过 20min;(4)产程延长、产后出血后延迟处理;(5)宫颈裂伤;(6)救治设备欠缺、救治团队不足[9]。上述导致产后出血患者严重不良妊娠结局的因素值得临床医师重视。

  三、产后出血的预防

  产后出血治疗方法较多,但有效的治疗方法有限,目前公认有效措施有:(1)加强围产期保健,防止妊娠期贫血的发生,提高孕产妇对产后出血的耐受力;(2)加强高危妊娠人群的产时监护;(3)积极处理第三产程(activemanagementofthethirdstageoflabour,AMTSL)。循证医学研究表明,积极处置第三产程能有效减少产后出血量和降低产后出血发生率,积极处理第三产程包含 3个主要的干预措施:(1)当头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后,预防性应用缩宫素(I-A级证据),使用方法为缩宫素 10U肌内注射或 5U稀释后静脉滴入;(2)胎儿娩出后(45~90s)及时钳夹并切断脐带,有经验医护人员控制性中华产科急救电子杂志 2014年 11月第 3卷第 4期 ChinJObstetEmerg(ElectronicEdition),November2014,Vol.3,No.4 ·1· 牵拉脐带、协助胎盘娩出(方法简单、稍加培训即可掌握应用)。产后出血多发生于产后 2h,及时排空膀胱,密切观察子宫收缩情况和出血量变化,有助于早期处理。有研究表明积极处理第三产程可减少 2/3产后的出血量,且不会增加手法剥离胎盘的需要[10]。一项荟萃分析显示,未预防性使用子宫收缩剂的妇女其产后出血发生率为 4% ~51%,而预防性使用子宫收缩剂的妇女其产后出血发生率为0% ~32%[11]。第三产程积极处理技术难度不大,产科医师应高度重视。

  四、产后出血治疗方案的选择

  1.子宫收缩乏力的药物治疗:(1)缩宫素:2014年我国关于产后出血预防预处理的指南中指出,缩宫素是治疗产后出血的一线药物[12]。循证医学的证据显示,静脉注射缩宫素对严重产后出血治疗效果优于口服米索前列醇,但缩宫素大剂量应用时存在受体饱和影响药效,且有导致血压升高、水潴留等副作用;由于缩宫素的半衰期为 1~6min,持续作用时间短且存在个体差异,一旦停药,作用立即消失;因此,缩宫素作为助产单位常备用药的同时,应该熟悉其使用方法。(2)米索前列醇:中国地域广阔、经济发展不均衡,在缺医少药的偏远地区,缩宫素的使用受到限制,米索前列醇由于价格便宜,防治产后出血作用倍受 WHO推荐。Sheldon等[13]的研究结果显示:口服 600μg米索前列醇可用于预防产后出血,而舌下含服 800μg米索前列醇可用于治疗产后出血。(3)麦角新碱:发达国家把麦角新碱作为主要药物用于产后出血防治,但有研究显示麦角新碱与缩宫素的作用差异无统计学意义,该药有升高血压、恶心、呕吐等副作用明显,保存条件要求较高,故应用被限制。(4)卡前列素氨丁三醇:卡前列素氨丁三醇可增加钙离子释放,提高细胞内钙离子浓度,使整个子宫平滑肌收缩加强,子宫内压力增高,创面血窦和血管迅速关闭,从而达到止血的目的,因此用于治疗由于子宫收缩乏力导致的顽固性产后出血。研究表明其对产时及产后出血的预防作用优于缩宫素,具有方便、安全、快速等特点,不良反应有恶心、呕吐。Buttino和Garite[14]的研究发现卡前列腺素对子宫收缩乏力导致的持续产后出血有效,有效率达 84% ~96%,常可避免手术治疗,但价格较为昂贵。由于药物的作用机理不一,临床上缩宫素与前列腺素类药物联合使用可增加临床治疗效果。

   2.保守性手术治疗:基于子宫血管解剖、子宫出血止血机理,临床上常采用宫腔填塞、球囊压迫、子宫压迫缝扎、盆腔大血管结扎(髂内动脉和子宫动脉结扎)和选择性动脉栓塞防治产后出血。(1)宫腔填塞:宫腔填塞治疗产后出血是一项简单、有效且经济的措施,有宫腔球囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法。(2)子宫动脉结扎术:Waters在 1952年首先描述了子宫血管结扎的操作过程,其后报道成功率为 80% ~90%[15]。研究规模最大的是 O′Leary报道的 30年间 256例子宫血管结扎治疗产后出血的病例,其救治成功率为 96%[16]。(3)腹主动脉下段阻断术:这是一种栓塞技术,需要专业人员且技术上有一定难度,仅在有条件的医院使用。(4)子宫压迫缝合术:最常用的是 B-Lynch缝合术,适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血以及子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。Kaya等[17]的研究结果发现,B-Lynch子宫压迫缝合的救治成功率为 75%,B-Lynch子宫压迫缝合 +双 侧 髂 内 动 脉 结 扎 术 的 救 治 成 功 率 为94.4%,且未观察到子宫坏死、宫腔积血、子宫积脓或子宫糜烂等与子宫压缩缝合相关的近期并发症。(5)子宫动脉或髂内动脉栓塞术:适用于各种原因导致的子宫出血经保守治疗无效者,但穿刺部位感染、合并有其他脏器出血及严重凝血机制异常者禁用。Cheong等[18] 探 讨 了 盆 腔 动 脉 栓 塞 (pelvicarterialembolization,PAE)治疗产后出血的效果及相关并发症,其研究发现盆腔动脉栓塞治疗产后出血的成功率为 88-0%,仅有 14例失败(其中 4例行子宫切除,10例行再次栓塞)。盆腔动脉栓塞失败的原因为明显的弥散性血管内凝血(P=0.009)、输红细胞量 >10U(P=0.002)及同时行子宫和卵巢动脉结扎术(P=0.003)。保守性手术目的是在保障孕产妇生命前提下,保留生育功能。所以,保守性手术方法应严格选择适应证与手术时机,严密观察治疗效果,不应使患者保留了子宫、却丧失生命,造成孕产妇死亡。  

  3.子宫切除术:严重产后出血一旦保守治疗失败,应及时切除子宫,挽救孕产妇生命。循证医学证据显示:有子宫切除指征时,患者的结局与子宫切除时机有关。在过去的 20年里,发达国家围产期紧急子宫切除的发病率由 1/1000降至 1/2000,这可能与医疗条件的改善和保守治疗措施的应用有关[19]。为缩短手术时间,一般提倡切除子宫出血 ·2· 中华产科急救电子杂志 2014年 11月第 3卷第 4期 ChinJObstetEmerg(ElectronicEdition),November2014,Vol.3,No.4部位,产后出血患者常用的手术方式是次全子宫切除术是,但若有前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行全子宫切除术。子宫切除手术对产后出血远期影响结论不一,Persson等[20]随访产后出血行子宫切除术的患者 11年,结果发现两组患者盆腔器官脱垂发病率和妇女生活质量测定之间的差异并无统计学意义。所以,当产后出血危及患者生命、子宫切除是最为有效措施。

  理论上,产后出血的治疗有所谓一线、二线和三线方案,有保守性手术治疗、子宫切除,但临床医师面对产后出血现场、面对出血患者个体,救治方案即应借鉴指南(适宜于大多数患者治疗)指导、但又要根据具体情况(患者情况、人员、技术和设备条件)灵活选择,切不可拘泥于“先简单后复杂、先无创后有创”的“原则”,应该准确观察和评估患者病情,把握救治时机选用最快捷、最有效的救治方法。全世界每年有数以千计的产妇死于产后出血,临床医师更应重视并遵循循证医学证据来对产后出血进行预防和处理,以达到最佳救治效果。


ACOG最新产后出血指南 来源: 中国妇产科网
2018-11-28 23:59:33

【背景】

美国妇产科学会对产后出血最新的定义为胎儿娩出后24小时内(包括产时)累积出血量达到或超过1000mL或出血伴血容量减少的症状或体征,新版指南对产后出血的定义不受分娩方式的制约。传统定义中对产后出血的定义为产后24小时内经阴道分娩者出血量达到或超过500mL或剖宫产分娩者出血量达到或超过1000mL,这也是新旧定义中变化比较大的一个地方。新的定义可能会减少被冠以“产后出血”之诊断的个体检出率。尽管新版指南中更新了对产后出血的定义,但这也并不意味着对于经阴道分娩出血量大于500mL者就可以弃之不理了,还是应考虑出血血量增多的原因并进行对因、对症处理。对产后出血量的估计不准确而导致产后出血率也低于实际。有限的产后出血评估方法已表明可以提高估算的准确性。红细胞压积水平降低10%也可用于产后出血的诊断;但血红蛋白水平和红细胞压积都不能反映出目前患者的血循环状态。

在产后出血的女性中,早期识别产后出血的症状和体征是关键。因为部分女性在发生大量出血时才会出现心动过速、低血压等临床表现。因此,对于出现心动过速和低血压表现的患者,妇产科医生或其他医护人员应考虑到患者的实际失血量与预估出血量之间的差异。通常对于出现心动过速或低血压症状的产妇,其实际失血量可能已经达到总血容量的25%(大约或超过1500mL)。所以,对产后出血实际血量的极早期正确识别在改善产妇结局方面有着重要的实际意义。

不同的诊断

对于考虑产后出血的患者,妇产科医生或其他医护人员首当其冲需要考虑的是出血的来源(子宫,宫颈,阴道,尿道周围,阴蒂周围,会阴周围,肛门周围或直肠周围),这些都可以通过详细的体格检查后迅速判断。当确定出血的解剖部位后,下一步要做的就是鉴别引起出血的原因,因为不同病因引起的产后出血,治疗方案存在着不同的差异。产后出血通常分为早期和晚期产后出血。早期产后出血发生在产后出血24小时内,晚期产后出血则发生在产后24小时至产后12周内。

常用的且有助于记忆的产后出血病因为“4 Ts”:(1)Tone(uterine atony 宫缩乏力);(2)Tissus(胎盘组织滞留);(3)Trauma(软产道损伤);(4)Thrombin(凝血功能障碍)。据估计,异常的子宫收缩乏力常引起70%-80%的产后出血,通常也是发生产后出血时首要考虑的原因。对于子宫收缩乏力引起的产后出血,通常推荐使用子宫按摩、双手按压或促宫缩药物进行干预。母体创伤则是由软组织撕裂、血肿扩大或子宫破裂引起的。胎盘组织残留可以通过体格检查或床旁超声辅助诊断,通常采用手法移除或钳刮取出。对于凝血酶异常的患者应充分评估其凝血功能,结合实验室检查结果输注相应的血或蛋白制品。根据诊断出的产后出血的不同病因进行个体化干预是改善预后的关键所在。

危险因素

因为产后出血不可预测,但较为常见,并且会导致严重的孕产妇并发症发生率和死亡率,所以所有的产科医护人员都应该时刻做好应对产后出血的准备。产程延长、绒毛膜羊膜炎等是目前比较明确的导致产后出血发生的危险因素。然而,仍有许多不伴有相关危险因素的女性亦会发生产后出血。

目前现存的产后出血危险因素评估工具被证实可以有效鉴别出60%-85%发生产后出血的患者。然而,一项采用该评估工具进行的回顾性队列研究发现,尽管该工具能识别出80%以上发生严重产后出血的患者,但仍有超过40%的未发生产后出血的患者亦被划分在了高危组,最终证实该工具的预测特异度在60%以下。另外,有接近1%的低危组产妇最后发生了严重的产后出血,这也表明该工具预测产后出血的临床价值方面仍存在一定的局限性。这项研究提醒医护人员应严密监测所有的患者,即使那些最初被划分在产后出血低危组的患者。

预防

诸多组织机构推荐通过积极的管理第三产程来减少产后出血的发生率。管理要点主要包括以下三个方面:缩宫素的使用、子宫按摩和脐带牵拉。预防性静滴或肌注缩宫素(10IU)一直是效果最好、副反应较少的促宫缩药物。缩宫素联合甲基麦角新碱或缩宫素联合米索前列醇并不会增加药物效果。有关缩宫素的使用时机:是在延迟脐带结扎后或是在胎儿前肩娩出后或胎盘娩出后使用尚无足够的研究支持,也无缩宫素使用时机与产后出血危险因素关联的研究。特别提出的是,并未发现延迟脐带结扎后使用缩宫素会增加产后出血的发生风险。世界卫生组织、美国妇产科学会等机构推荐对于促宫缩药物的使用最好在整个胎儿完全娩出后。

尽管缺乏大量设计精良的研究,一项小型研究的结果表明子宫按摩可以降低产后出血的发生率,且减少额外促宫缩药物的使用。另外,尚无研究发现早期脐带结扎或脐带牵拉会导致出血量的不同。Cochrane的系统评价未发现乳头刺激和母乳喂养在防治产后出血方面有所差异。

处理技巧

产后出血患者的处理技巧根据患者的自身情况和导致出血的原因而异。总的来讲,产后出血的管理应采用多学科、多方面综合管理的模式为主,包括维持患者血流动力学的同时鉴别导致出血的原因后对因处理。由宫缩乏力引起的产后出血的治疗包括促宫缩药物的使用、宫腔内压迫(宫内球囊)、外科手术控制出血(B-Lynch缝合)、盆腔动脉栓塞以及子宫切除。通常,最初应选用创伤最小的治疗方法,如果失败的话再使用有创治疗。


【临床推荐和建议】

在评估产后出现大量出血的妇女首先应该考虑什么?

当产妇出血量较多时(经阴道分娩出血量超过500mL或剖宫产分娩血量超过1000mL),应该对产妇的情况进行全面、详尽地评估。因为子宫收缩乏力是最常见的引起出血的原因,因此应该排空膀胱,进行盆腔双合诊的检查。通常在检查宫颈、阴道、外阴和会阴后可以查明或鉴别出血的原因。妇产科医生和其他产科相关医护人员应熟悉产后出血的诊断和处理流程,最好在产房和手术室张贴出血处理的操作流程。通常最常见的病因包括子宫收缩乏力、生殖道裂伤、胎盘组织残留,较少见的原因还包括胎盘早剥、凝血功能障碍、羊水栓塞、胎盘植入或子宫内翻。

子宫收缩乏力

因为子宫收缩乏力引起70%-80%的产后出血,所以其仍是导致产后出血的最常见病因,且其发生率呈现上升趋势。分娩时导致子宫收缩乏力的常见危险因素包括产程延长、引产、缩宫素使用时间过长、绒毛膜羊膜炎、多胎妊娠、羊水过多以及子宫肌瘤。

因为子宫收缩乏力是最常见的引起出血的原因,因此应该排空膀胱,进行盆腔双合诊的检查。如果发现特征性柔软的,收缩很差的(似沼泽样)子宫则提示子宫收缩乏力是致病因素。压迫和按摩子宫能减少出血,排除积血和血凝块,给其他措施的实施提供了时间。除了缩宫素以外,还有3%-25%的产妇会应用到二线促宫缩药物。常见的二线促宫缩药物有马来酸甲基麦角新碱或15-甲基前列腺素F2a以及米索前列醇。在2015年的一项系统评价的讨论中,尚未发现最有效的二线促宫缩药物。对于难治性的宫缩乏力性产后出血,可能要用到除药物治疗以外的二线治疗方案诸如用宫腔内球囊进行填塞止血或子宫捆绑。

产科创伤

生殖道撕裂伤是产科创伤中最常见的并发症。尽管此类撕裂伤多以静脉破裂出血居多,但仍可成为产后出血的病因。下生殖道的撕裂伤应该通过仔细的检查评估予以排除。正确的患者体位,充分的助手援助,良好的光线,恰当的器械和足够的麻醉是正确的识别和进行撕裂伤修补所必须的。满意的修补需要将患者移至设备良好的手术间。

生殖道血肿可能引起显著的失血。包块进一步扩大是需要切开和引流的指征。血肿腔内引流(经常在原位放置引流管)、缝合切口、阴道内压迫经常都能比较成功的控制出血。放射介入是另一个控制血肿的治疗方法。生殖道血肿可能在产后数小时内才被发现,经常不伴有阴道或会阴撕裂伤。主要症状是盆腔和阴道的压迫和疼痛。

当产妇生命体征不稳定但未见明显的出血时应警惕是否存在腹腔或腹膜后出血的可能。在这种情况下,应准备充分的复苏措施,积极完善影像学相关检查和外科手术干预或介入干预。

胎盘残留

在胎儿娩出后,应该对胎盘进行详细、全面的检查,应该考虑宫腔内是否有残余妊娠附属物的可能性。超声检查能够帮助诊断胎盘残留。当超声提示有正常的宫腔线时,就可以排除残留胎盘。尽管超声下残留胎盘图像的表现不一,但是一旦发现有实性回声存在就可确定。在宫腔操作进行之前,应该用超声对残留胎盘进行检查。胎盘的自然娩出、子宫结构完整和既往无子宫手术的病史,提示有发生胎盘异常的高风险,使胎盘残留的可能性更加减小。刮宫可以明确是否有副胎盘小叶或另外的胎盘组织存在。当确定有胎盘残留时,采用一个大而钝的刮匙或卵圆钳在超声的介导下用来去除残留组织会更加容易,同时能够避免子宫穿孔。

急性凝血功能障碍

急性凝血功能障碍可能会并发严重的产后出血,在此种情况下应考虑两种特殊的病因:胎盘早剥和羊水栓塞。胎盘早剥后内出血急剧增多,血液浸入子宫肌层,引起肌纤维分离、断裂甚至变性,发生子宫胎盘卒中(库弗莱尔子宫)使子宫收缩乏力,导致产后出血发生风险增加。子宫胎盘卒中后常会并发弥散性血管内凝血功能障碍(DIC)和低纤维蛋白原血症。胎盘早剥常表现为阴道出血、不规则的宫缩和持续性腹痛。较为典型的表现为高频、低振幅的子宫收缩。胎盘早剥的患者中有17%需要大量输注血制品。

羊水栓塞是产科罕见的、不可预测、不可预防的灾难性并发症,以血流动力学障碍、呼吸窘迫、弥散性血管内凝血功能障碍“三连征”为主要表现。羊水栓塞患者由于伴有严重的凝血功能障碍,故多会继发严重的产后出血。产妇的凝血功能障碍和严重的产后出血应通过大量的血制品输注进行处理。

大量产后出血的正确医疗处理方法

在治疗产后出血时,应尽量使用创伤最小的方案以达到控制出血和止血的目的。治疗原则应依据具体的病因进行制定。尽管产后出血的病因诸如宫颈裂伤和胎盘植入等有特异性的治疗方法,但目前尚无循证医学的证据表明哪种方案最佳。目前有关产后出血管理中的随机对照研究较少,许多管理决策的制定多依据于观察性研究和临床经验而来。

药物使用

1.促宫缩药物

由宫缩乏力引起的产后出血应使用促宫缩药物作为一线治疗药物。在子宫收缩乏力所致产后出血的促宫缩药物治疗选择上,除促宫缩药物公认的禁忌证外,其药物的选择由健康管理者自行决定,因为到目前为止尚未有某种药物作用效果明显优于另一种的报道。若患者没有促宫缩药物禁忌症、没有明显的宫缩反应和持续性出血,应该尽快采用多种促宫缩药联合用药。当促宫缩药物不能充分控制产后出血时,表明应升级到其他干预措施(如填塞或外科技术)以及患者护理和支持强度升级。

2.氨甲环酸

氨甲环酸是一种可以静脉内或口服给予的抗纤维蛋白溶解剂。WOMAN试验是一项大型、随机、国际临床试验,它将静脉注射1g氨甲环酸与同等剂量安慰剂在产后出血治疗疗效上进行了比较。虽然氨甲环酸的使用并不能降低子宫切除术后或其他导致死亡原因的主要临床终点,但是由产科出血所致死亡的死亡率却明显降低(氨甲环酸和安慰剂分别为1.5%和1.9%,p<0.05)。在出生3小时内进行氨甲环酸治疗时,产科出血的死亡率为1.2%,而安慰剂为1.7%(P=0.008)。已经在许多小型研究中显示,预防性使用氨甲环酸可适度减少产科失血,并可作为产后出血治疗的一部分。另外,在手术中使用氨甲环酸其血栓形成风险与对照组没有差异,并且,女性在接受氨甲环酸治疗后血栓形成风险并没有升高,这在WAMAN临床试验中也得到证实。目前,数据不足以推测在研究背景之外使用氨甲环酸作为产后出血的预防措施的有效性。尽管WOMAN试验的普遍适用性和美国的疗效程度还不确定,但是考虑到其能有效降低产科出血死亡率的结果,故应在初始常规药物治疗失败时,考虑应用氨甲环酸。在分层分析研究中发现,早期使用氨甲环酸疗效优于延迟治疗,且主要是在分娩后3个小时内疗效最佳。所以建议,对于不熟悉氨甲环酸应用的临床医生,应在本院会诊或在本领域大出血治疗专家及特定管理指南指导下使用。

3.填充技术

当缩宫药和双手子宫按摩不能维持子宫收缩或者无法满意的控制子宫收缩乏力引起的产后出血时,使用压迫(包括手动压迫),子宫内填塞或加压缝合可有效减少继发性子宫收缩乏力的出血。虽然比较这些方法的证据不足或缺乏,但医疗机构在运用和培训这些方法很重要。例如,加州孕产妇质量保健协会提倡在缩宫药使用失败后使用子宫内球囊进行填塞。

使用子宫内球囊压塞的益处的证据有限。然而,在一项研究中,86%的有球囊压塞的妇女不需要进一步处理或手术。类似地,有研究显示,75%的患者在子宫内球囊填塞后不需要进一步治疗。在一些难治性病例中,可以联合使用子宫内填塞和子宫加压缝合(稍后描述)。

如果不能提供气囊填塞系统,可以使用纱布填塞子宫。这需要使用海绵棒将纱布层层仔细从子宫角的一侧到另一侧,来回叠放,其末端通过宫颈内口放置入阴道。为了避免在移除时将纱布遗留子宫中,可以仔细计数并系在一起。类似地,还可以继续使用多根大Foley导尿管(在宫腔内填塞装置商业开发之前常见),但挑战在于同时放置多个导尿管和仔细计数。在压迫或子宫内填塞或两者措施都不能充分控制出血的情况下,可以计划采用子宫动脉栓塞(UAE)或子宫切除术。

4.子宫动脉栓塞

子宫动脉栓塞术的适应证通常是血液动力学稳定,具有持续性缓慢出血,并且在较小侵入性治疗(促宫缩药物,子宫按摩,子宫压迫和手动清除血凝块)失败情况下。当UAE成功时,它的优点是保留了女性的子宫,潜在地保留了未来的生育能力。出血血管的栓塞材料可以是可吸收的明胶海绵,线圈或微粒栓塞剂,且不影响X光对其透视鉴定。研究(n = 15)显示,UAE治疗产后出血成功率中位数为89%(58%-98%)。此外,最大的系列之一(114例UAE手术)报告,成功率大于80%,其中15%需要随后进行子宫切除术。根据小病例系列报告,严重并发症(子宫坏死,深静脉血栓形成或周围神经病变)的风险似乎很低(小于5%)。但有报道,在UAE之后不孕发病率高达43%。其他研究报告显示,在UAE术后妇女中,随后的妊娠并发症如早产(5%-15%)和胎儿生长受限(7%)似乎与普通产科人群相似。

外科治疗

1.血管结扎

当小侵入性处理如子宫收缩剂(伴或不伴填塞措施)或UAE后仍无法控制产后出血后,则有指征进行剖腹探查术。在阴道分娩的情况下,通常选择腹部垂直正中切口,其具有优化暴露并降低手术出血的风险。在剖腹产的情况下,可以使用现有的手术切口。有以下几种血管结扎技术可用于控制出血,但每种技术的证据都有限。血管结扎的主要目的是减小血液流向子宫的脉搏压力。一种常见的首选方法是双侧子宫动脉结扎(O'Leary缝法),该法实现了减少血液流向子宫的目标,并且具有快速而容易进行的优点。为了进一步减少流向子宫的血流,可以采用相同的缝法缝合子宫卵巢韧带内的血管。病例报告研究显示,当血管结扎作为治疗产后出血的二线方法时,治疗产后出血成功率中位数为92%。

然而,由于这些较少侵入性的血管技术行之有效,而且髂内动脉结扎技术也不像以往认为的那样行之有效,因为从业者对此项技术越来越不熟练(腹膜后位方法),因此目前髂内动脉结扎的使用明显减少。

2.子宫压缩缝合

虽然目前尚无高质量的研究为子宫压缩缝合的成功提供证据,但B-Lynch技术可能是最常见的子宫压迫技术。然而,之前也已描述了子宫压缩缝合的其他技术,例如Cho和Hayman技术。子宫压缩缝合作为临床管理无反应的子宫肌萎缩症的二线治疗的有效性约为60%-75%,但尚没有显示出该技术之间明显区别。B-lynch缝合是从子宫颈到子宫底缝合,给予宫体压力从而压迫减少出血。应使用大号缝合线(例如,1号铬缝线)以防止断裂,并且缝合线应迅速被吸收,以防止在子宫复旧后缝合线的持续作用引发肠疝的风险。医生应该熟练这种技术,并且像产妇保健产科出血组织创新联盟(the Alliance for Innovation on Maternal Health Obstetric HemorrhageBundle )在手术和分娩过程中提供图表,这有助于医生快速参考。小范围病例研究显示,子宫压缩缝合和子宫气球填充之间,在处理产后出血疗效上具有相似效果。已经有子宫压缩缝合后的子宫坏死的报道;然而,由于病例报告和系列数量少以致确切的发病率并不明确。

3.子宫切除术

当更保守的治疗措施失败时,子宫切除术被认为是最终治疗方法。它不仅与永久性不孕有关,而且与潜在的手术并发症有关。例如,六项小型研究显示,子宫切除术膀胱损伤发病率范围在6%至12%之间,输尿管损伤发病率范围在0.4%至41%之间。目前缺乏足够的研究比较子宫切除术与其他治疗方法。此外,没有足够的证据来检查子宫切除术的不同手术方法(例如,全子宫切除术与子宫次全切除术)的疗效。因此,在紧急产后子宫切除术的情况下,应该选择最快最安全的手术方法。

在分娩前未诊断的胎盘植入的临床考虑是什么?

胎盘植入是指部分或整个胎盘侵入子宫肌层,并且在第三产程期间不能与子宫壁分离,是一种危及生命的状况。胎盘植入的发病危险因素有子宫手术史,特别是剖宫产史和前置胎盘病史。一项对超过30,000例剖宫产无阴道分娩的临床多中心研究发现,胎盘植入的风险随着剖宫产次数增加而增加(女性经历第一到第六次剖宫产,每次的胎盘植入发病率分别为0.2%,0.3%,0.6%,2.1%,2.3%和6.7%)。因此,在有前置胎盘和剖腹产史的情况下,妇产科医师应高度临床怀疑胎盘植入。对于此次妊娠发生前置胎盘的患者,发生植入的风险在第一次至第五次或更多的剖宫产史患者中,发生率分别为3%、11%、40%、61%和67%。产前诊断时,应建立有组织、多学科的管理和分娩计划。准备工作包括确定分娩日期、组织有经验的团队(包括外科、麻醉科、血库、护理和新生儿重症监护病房人员)和相关资源(包括手术室和设备)。

产后出血的情况下,如果胎盘不容易分离,应强烈怀疑胎盘植入,并且不应在分娩室再进一步尝试徒手去分离胎盘。患者应转移到手术室,如果尚未处于这种情况则需进一步评估。且应该向患者告知有可能需要子宫切除和输血。在手术室中,通过评估异常胎盘的附着程度(如面积和深度)来确定治疗方案(例如刮宫术、楔形切除术、药物方案或子宫切除术)。如果出现持续性出血并且胎盘植入诊断明确,则应该进行子宫切除术。应该建立至少两个大口径静脉通道,血液制品(包括红细胞、新鲜冷冻血浆、血小板和冷沉淀)应备随时可用,同时告诫当地血库可能需要额外的血液制品。一旦疑似胎盘植入确诊,应通知其他专科如泌尿科、外科或介入放射科,以防需要额外的支持。

比较小范围内的植入可以考虑保守治疗。然而,在大多数情况下会出现持续性出血,需要进行经腹部子宫切除术。最近一项回顾性研究报道,保守治疗具有40%的风险与急诊子宫切除术相关,42%的妇女在这种情况下遭受重大发病。对407例病例分析发现,在下次的妊娠时,发生异常粘附的胎盘的风险大约为20%。因此,尝试保守治疗时,应为具有强烈愿望保留生育能力和明确理解这种方法的重大风险的妇女。然而可能会考虑在存在焦虑症的情况下保护子宫的尝试。当出现无法控制持续性出血时,手术应该进行子宫切除术。

由子宫破裂引起的出血的处理方法是什么?

子宫破裂可发生在具有剖宫产史或其他涉及子宫壁的宫内操作或创伤的手术操作后,先天性畸形(小角子宫),亦可自发发生,特别是在异常分娩的情况中。手术修补是必要的,如果可能,可以用特殊的方法来完成子宫的重建。治疗方案取决于破裂的范围和程度,患者目前的临床状态及其对生育能力的保留愿望。前次剖宫产切口部位破裂经常采取修剪原来的切口边缘并加以缝合。除检查子宫肌层的破坏外,尚应该考虑到临近组织,如阔韧带、宫旁血管、输尿管和膀胱的损伤。不论患者多么希望保留子宫,但是在危及生命的情况下,子宫切除仍是必须的。关于使用静脉补液,子宫局部给药和输血的支持治疗将取决于患者的失血程度和血液动力学状态。

子宫内翻的处理方法是什么?

子宫内翻指宫体下降,严重时完全通过宫颈,与显著的出血和心血管功能障碍有关。在阴道分娩中的发病率为1/3700~20,000,剖宫产为1/1860。在前次怀孕发生子宫内翻时,下次怀孕发生的风险将增加(1/26),但仍相对不常见。通过双合诊检查发现子宫颈处或下方的实性组织块,以及腹部触诊未触及子宫体,这表明子宫内翻。如果子宫内翻发生在胎盘尚未剥离前,在未复位子宫前则不应该去分离或剥离胎盘,这会导致额外出血。

复位子宫包括将手掌托起基底(现在处于内翻状态则位于或穿过宫颈最低处),就像拿网球样,通过指尖对周围的向上施加压力。为了恢复正常解剖,必须使子宫处于松弛状态。特布他林、硫酸镁、全麻药和硝酸甘油都可用来放松子宫,目前尚无证据证明何种药物最优。通常情况下,伴或不伴麻醉的手动复位都可能成功。在很少情况下,需要进行开腹手术。常见的用于恢复子宫体进入腹腔内的手术方式有两种。Huntington术式采用Babcock或allis钳向上牵拉子宫体。Haultain手术包括切开后方的宫颈环,允许手法复位内翻子宫,随后进行缝合。

内翻校正后,采用相应针对出血的支持性措施和治疗是必要的。一些病例报道指出,对于反复发生子宫内翻的患者,使用子宫球囊填充来预防子宫内翻发生。也有报道使用子宫压缩缝合法来预防急性复发的成功案列。

继发出血或后期出血的处理方法

大约1%的孕妇发生晚期产后出血,定义为分娩24小时后至12周内出现的大量出血。在晚期出血时,应考虑子宫收缩伴或不伴感染(可能继发于妊娠附属物残留)会导致晚期出血。超声评估可以帮助确定子宫内组织。当存在子宫压痛和低热情况时,应强烈怀疑子宫内膜炎。晚期产后出血也可能是出血性疾病如von Willebrand病的首发征兆。

针对出血病因的治疗,包括促宫缩药物和抗生素,但如果药物治疗不能控制出血,或怀疑宫内残留问题,则需要进行刮宫术。如果治疗子宫内膜炎,常选择广谱抗生素克林霉素和庆大霉素。刮宫术的优点在于去除较少组织便可迅速止血。刮宫时同时进行超声检查有助于防止子宫穿孔。在开始任何手术操作之前,应该向患者解释相应病情(可能进行子宫切除术),获得知情同意。

在产后出血期间和之后最佳输血方案是什么?

输血治疗的时机

一般根据对失血量和继续失血量评估来确定是否需要输血治疗。但是在急性产后出血情况下,血红蛋白和血细胞比容往往不能准确的反应失血程度。直到发生明显失血,孕妇的生命体征才会发生显著的变化。早期复苏和灌注不足可能导致乳酸性酸中毒,伴有多器官功能障碍的全身炎症反应综合征和凝血功能障碍。持续性出血妇女,失血量大于或等1500毫升或出现异常生命体征(心动过速和低血压)时,应准备立即进行输血。因为大量的血液流失的同时也出现凝血因子的消耗,进而出现消耗性凝血功能障碍,也就是常说DIC。这种情况的患者同时需要输送浓缩红细胞、血小板和凝血因子。

严重产科出血和输血

大量输血通常指24小时内输入大于或等于10个单位浓缩红细胞,1小时内输送4个单位浓缩红细胞且需要持续补充,或者全血置换。尽管早期产后出血大量输血的优势缺乏足够证据,但是但大量输血方案应成为治疗产后出血综合管理方案的一部分。

产科患者最佳血液制品替代治疗和输血时机的选择建议,目前主要限于专家共识性意见,创伤性文献的方案改编和少数临床报告。浓缩红细胞,新鲜或冰冻血浆,血小板和冷沉淀物按照一定比例进行补充治疗。大量输血,方案为按一定比例补充浓缩红细胞,新鲜冷冻血浆和血小板。推荐的初步输血方案为浓缩红细胞:新鲜冷冻血浆:血小板比例为1:1:1的范围内,模拟为全血替代。在最近的一项研究中,超过80%的机构报告使用红细胞:血浆比为1:1。还有一些不同的输血方案,如比例为4:4:1或6:4:1,这与血小板的单位定义有关。相较推荐比例更重要的是,每个机构都有一个自定的多组分治疗方案。在DIC的妇女中,也应考虑使用冷沉淀。当胎盘早剥或羊水栓塞出现纤维蛋白原低时,应尽早使用冷沉淀作为复苏的一部分。

虽然小型医院可能没有所有的血液制品,但每个产科单位应该有一个全面的产妇出血应急管理规程,包括获取浓缩红细胞流程。在紧急情况下,特殊血型以及O型Rh阴性血液也应该随时备用。医生应该熟悉其医院的各种类型血制品联合治疗的使用流程和意见。尚未表明何种特异性出血处理规程明显比另一种更有效,因此每个医院应该根据其具体资源,制定出各自独特的规程。

建立一个患者拒绝各种治疗方法数据库也很重要。例如,患者通常拒绝血液制品。这类患者的产后出血死亡率比接收血液制品患者高44~130倍。因为这些人群可以接受血液制品,所以在产前跟病人做好知情同意,若出现严重产后出血则可以快速使用。

虽然在产科输血通常挽救生命,但血液制品的使用,特别是大量输血是有风险的。大量输血时,会产生高钾血症(浓缩红细胞)和柠檬酸盐毒性(血制品储藏中的防腐剂),并将进一步加重低钙血症。酸中毒,低钙血症和低体温这些都能使凝血功能恶化和相应发病率增加。过度使用晶体扩容导致稀释性凝血功能障碍,且可致肺水肿。其他并发症包括非溶血性发热(每1000例中出现0.8例),急性溶血反应(每1000例中出现0.19例)和急性输血反应相关肺损伤(TRALI,每1000例中出现0.1例)。输血相关感染(例如,肝炎、HIV、WestNile病毒,疟疾和Lyme病)相对罕见(小于1/100000-1000000)。

其他相关治疗

1.细胞回收

术中的细胞回收(也称为自体输血)已被证明在产科患者中是安全有效的。主要限制是与之相关人员和设备。在预期有明显失血情况下,例如前置胎盘和胎盘植入,可提供自体输血工具时,则可减少对同种异体输血的需要及输血量。羊水污染可通过过滤技术消除。抗D同种免疫,则需要用抗D免疫球蛋白进行适当的检测和治疗。然而,由于绝大多数产后出血事件是不可预测的,所以自体输血很少使用。

2.凝血酶原复合物和纤维蛋白原浓缩物

凝血酶原复合物浓缩物(PCC)是从维生素K依赖性凝血因子的人血浆衍生,是维生素K拮抗剂(如华法林)更是紧急逆转获得性凝血因子缺乏症的一线治疗药物。不同的PPCCs制剂含有不同种凝血因子,如三种(因子II,IX和X)或四种(因子II,VII,IX和X)。纤维蛋白原浓缩物最先用于治疗先天性纤维蛋白原缺乏患者的急性出血事件,使用PCC和纤维蛋白原浓缩物在治疗产后出血和DIC的数据是有限。因此,他们只能在大量输血准则之后,以及参考本院会诊和该领域大出血专家共识后使用。

3.重组因子VII

因子VII是维生素K依赖性丝氨酸蛋白酶,在凝血中发挥关键作用。美国食品药物监管局(FDA)批准的重组因子VII仅用于治疗患有血友病A和B的患者。重组因子VII在原发性产后出血中的作用是有争议的。据报道,重组因子VII可以显著提高出血性产科患者的止血效果,但有2%-9%概率可能导致命性的血栓形成。重组因子VII的不是公认一线治疗药物,只能在大量输血准则之后,以及参考本院会诊和该领域大出血专家共识后使用,以减轻病情。

对于产后出血治疗后的产后贫血的最佳管理方式是什么?

患者出血稳定后,贫血程度常不明显,直到患者次日收到常规产后实验室检查结果,或者开始行走时出现眩晕或头晕的症状。贫血需要输浓缩红细胞(PRBC)进行治疗,还需要口服甚至静脉注射补铁。最佳治疗方法应在综合考虑患者持续失血(恶露),后续失血风险和症状后选择。常规女性输血(PRBCs)指证是Hb小于7g/dL(红细胞比容<20%),另外,无症状且血流动力学稳定的Hb小于7g/dL,应个体化衡量输血,口服或静脉补铁治疗。

这些治疗方式都为了补充红细胞质量,但速率不同。尽管常规输血(PRBCs)从2个单位开始,但是美国血液管理中心推荐,稳定患者从1个单位开始,且输完后重新评估患者是否需要继续输血。

一些小型随机对照试验研究了,在产后贫血不用输血情况下对比了静脉和口服补铁效果。其中两项研究显示,静脉补铁14天后Hb水平明显升高,总体上静脉补铁升高了2.0-3.8g/dL,而口服补铁升高了1.4-1.5g/dL,但两组间没有统计学差异。以及在两种方式分别治疗的40-42天之后,没有显示出两组在Hb水平和临床症状上的差异。

哪些系统级干预措施有效改善产后出血的管理?

使用标准化多级评估和反应方案与产妇出血的早期干预和处理有关,然而研究尚未系统阐述其对产妇结局(包括严重死亡率和发病率)的改善。卫生研究和质量体系评估机构发布的2015年报告,尚无一致的证据在处理严重产后出血、输血、子宫切除术、ICU准入及死亡率的最优标准规程。尽管缺乏一贯的证据,但许多机构建议采取有组织、多学科的方法,以减少产后出血的发病率和死亡率,并且针对导致产妇发病率和死亡率的病因进行质量改进。因此,所有的产科设施都应该有一个规范的全院流程来管理产科出血。妇产科医生和其他产科护理人员应与机构合作,组建特定的多学科应对团队,制定产后出血各阶段处理方案(包括护理指南和大量输血规程)。

每个产科单位在应对所有产科出血危重患者时,都应展现出有组织的、系统的和协调的处理。医院应系统性实施四个关键要素:1)准备对产妇出血做出回应;2)对所有患者采取评估和预防措施;3)多学科应对产妇出血过度;4)基于系统质量流程改进,通过报告和系统学习提高响应能力。妇女医疗保健中心患者安全委员会已经批准了一个系统(其官网提供有关详细信息)。为了确保医务人员掌握产科出血的处理规程和设备,需要其进行学习、演练和考核审查。

模拟多学科团队培训,包括与改善产科安全和结局有关的产后出血情景。出血情景培训的目的包括:鉴别处理误区,提高技能自信心和能力,掌握各项检查指标,识别和纠正系统问题,熟悉团队间协助,确保及时控制出血。虽然尚未建立一个标准化的演练、模拟和团队训练方法,但是有几种推荐的工具和技术可以纳入基于单位的改进策略。

文章来源:Obstet Gynecol. 2017 Oct;130(4):e168-e186.

 


阴道助产手术规范详解
2018-11-28 23:44:16

阴道助产手术能使胎儿、孕妇迅速、安全地脱离危险。一次成功的阴道手术助产,可以避免剖宫产手术造成的子宫瘢痕和将来再次妊娠受到的影响,还可避免胎儿和脐带长时间受压造成的潜在缺氧危险。产科医生的知识和技能直接决定着阴道助产手术的成败。本文就头先露阴道助产手术的手术指征、手术技巧、母儿并发症、手术方式的选择等问题进行讨论。



1. 阴道手术产的适应证和禁忌证

头先露的阴道助产手术包括产钳助产术和胎头吸引助产术。正确实施低位和出口产钳或胎头吸引助产术,对母儿无明显不良结局,较之剖宫产手术快捷且损伤小,是处理第二产程不可替代的基本技能。

 

适应证:根据2015年美国妇产科医师学会(ACOG)临床处理指南,阴道助产手术目的是使母亲或胎儿快速、安全地经阴道分娩,主要适应证有以下几个方面:(1)第二产程延长(根据新产程标准:初产妇为3 h,经产妇为2 h,对于实施分娩镇痛者,初产妇可以延长至4 h,经产妇则为3 h):产程无进展,了解胎头与骨盆是否相称,阴道助产术可以纠正胎头不良姿势或协助胎头俯屈。(2)胎儿因素:急性或潜在的胎儿窘迫,胎儿心率异常及羊水状况异常;胎头位置异常,持续性枕横位或枕后位需要进行胎头旋转。(3)因为母体因素需要缩短第二产程,如孕妇合并心、肺、血管疾患或有产科疾病(重度子痫前期及子痫)需要减少第二产程的用力;分娩过程中疲惫或宫缩乏力,产程无进展;前次剖宫产后再次阴道分娩者,为减轻对子宫瘢痕的影响采用阴道助产术也是一个相对指征。禁忌证:在某些情况下,需仔细考虑孕产妇和胎儿的相关风险,避免阴道手术助产。胎头未衔接、胎方位不清或明确的胎位异常(如额先露或除颏前位外的面先露)是绝对的禁忌证,另外还包括妊娠34周前的胎儿早产、胎儿骨软化(如成骨发育不全)、出血性疾病(如同种免疫性血小板减少症、血友病或血管性血友病)或怀疑头盆不称等。有些因素是相对禁忌证,如巨大儿,可增加肩难产的风险。阴道助产术需要有经验的产科医生或者在其指导下完成,一旦阴道助产失败有进行紧急剖宫产的能力。

 

2.阴道手术产术前评估

2.1 前提条件 1)胎头必须衔接,无明显的头盆不称,胎头骨质部分最低点在S+3或以下,胎头无明显变形。(2)宫口必须开全,阴道检查扪不到宫颈边缘。(3)胎膜已破。(4)先露部位是枕先露或顶先露,或是面先露的颏前位。(5)胎儿存活。如果采用局部麻醉,要尽可能的保持阴道松弛。有专家建议在进行阴道手术助产时,最好有一位麻醉医生参加确保必要时能够给予适当的麻醉,如硬膜外导管给药、静脉麻醉和吸入麻醉等,但在大多数医疗单位未开展。

 

2.2 胎头位置的评估 对于胎头位置的评估临床检查具有高度的主观性和不准确性,其误差率30%-70%。位置的判断错误增加了手术的风险和母儿的发病率,临床评估胎头位置是处理第二产程的关键步骤。临床检查:在耻骨联合上方扪不到胎头,阴道检查胎先露的骨质部分已达S+3,胎头颅骨无明显重叠,胎头无明显变形,其矢状缝已转至或接近骨盆出口前后径上,如果能摸到胎儿的耳缘,也是胎头达到盆底的一个标志。膜外导管给药、静脉麻醉和吸入麻醉等,但在大多数医疗单位未开展。

 

2.3 胎方位的评估 1)腹部触诊:通过腹部触诊胎背还是胎儿肢体来判断胎方位。(2)囟门和矢状缝:后囟由枕骨和两块顶骨构成,前囟由左右顶骨及旁边的额骨组成,左右顶骨间为矢状缝。如果无严重的胎头变形和骨缝重叠时可以根据所扪及的囟门是由3块颅骨组成的三角形抑或4块颅骨组成的菱形来判断胎儿的后囟和前囟。(3)胎儿耳廓:通过判断耳廓和耳道的关系判断胎方位。(4)目前,很多的研究支持在第二产程使用超声检查作为评估胎头位置和胎方位的金标准。可以将超声探头放置在母体腹部,先确定胎儿脊柱的位置,然后向耻骨联合方向移动来观察胎头,找到胎儿脑中线、枕骨部、丘脑、小脑等标志。



3.术前准备

孕妇和手术者的位置:母亲取截石位,臀部置于产床的边缘,产床的理想高度应位于术者的腰部水平,以便于术者在助产时用力(这符合人体运动工程学原理),并且允许有足够的操作空间,否则会增加会阴损伤的风险。镇痛:常采用阴部神经阻滞麻醉,但是椎管内麻醉或硬膜外麻醉是理想的麻醉方法。膀胱的管理:阴道助产手术前必须排空膀胱,在使用椎管内或硬膜外麻醉时,建议产后至少留置导尿管12 h

 

与产妇和家属的沟通:沟通的重点在于分娩方式的选择,继续等待自然分娩、实施阴道助产手术或剖宫产。从专业的角度给出最合理的解决方案,希望患者及家属理解与支持并共同承担风险与压力。沟通不畅是医疗纠纷的根源。正确指导产妇在宫缩时配合屏气用力,同时要确保有效的宫缩。

 

4.手术方法与技巧

产钳助产术:1)手术前检查产钳类型及锁扣,将两叶片外侧和术者手部充分润滑。(2)再次明确胎方位,在宫缩间歇期放置产钳,左手持左叶钳柄,钳叶垂直向下,右手伸入胎头与阴道壁间作引导,产钳叶必须轻柔地沿右手掌慢慢地滑入,用阴道内的手指指引,准确放置在胎儿眼眶与耳朵之间的顶颞部,此时钳叶与钳柄在同一水平。同样,置右叶产钳与左侧对应的位置,使两叶扣合良好。(3)检查矢状缝居中,后囟位于两钳叶中间、钳柄平面上一指宽,带有空隙的钳叶每一边均可触及一指宽的间隙。当检查提示放置不合适时需要重新评估,重新放置。(4)牵引与宫缩同步,与孕妇自然向下用力配合,牵引力的方向必须沿骨盆轴,采用轴牵引的原理,逐渐增加牵引力。(5)牵引不超过3次宫缩,否则应该卸掉产钳,重新评估。第2次尝试产钳不成功,则改用剖宫产终止妊娠,不主张改用胎头吸引助产。

 

胎头吸引助产术:1)手术前必须检查吸引器是否漏气。(2)放置部位应该在胎头俯屈点上,该点位于矢状缝上3 cm,后囟的前面,该点的牵引力将带来倾势均匀的胎头最大俯屈。(3)缓慢形成负压,负压可以增加到600mmHg1mmHg=0.133kPa),胎头吸引器牵引的关键点在于牵引轴的方向与吸引杯一致,牵引时避免来回摇摆和扭转。(4)持续负压吸引时间不宜过长,若牵引困难或者牵引时滑脱2次,应立即改用产钳助产术或剖宫产术。

 

胎头旋转:枕横位很少自然分娩,大多数要转成枕前位或枕后位。(1)徒手旋转:在宫缩间歇期,手指进入阴道,放在后顶骨下面,手掌向上,拇指放在前顶骨上,胎头被俯屈,根据矢状缝与耻骨联合的关系选择最少的旋转度。旋转成功后手保持在阴道内的位置,鼓励孕妇随着宫缩向下屏气,观察胎头下降,或者放置产钳助产。徒手旋转胎头时最好能给予麻醉。(2)产钳旋转:提倡先放置产钳前叶,产钳随阴道内手指指引从胎儿面部滑向耻骨支下,应该尽可能高的进入,放置准确后常可见少量羊水沿耻骨下方流出。后叶产钳去对合前叶产钳,边向下牵引边旋转,滑动锁扣至对合后再牵引。

 

限制性会阴切开术:过去在阴道手术助产时常规做较大角度的会阴切开术,以减少会阴体肌肉和软组织的阻力,同时避免会阴严重裂伤和盆底过度伸展导致最终功能受损。但是,越来越多的临床回顾性研究发现会阴切开术增加了会阴损伤,尤其是肛门括约肌的损伤;会阴切开术与严重会阴裂伤具有明显相关性,认为会阴切开术是会阴3度或4度裂伤的独立危险因素;会阴侧切术在产后会阴疼痛及性生活障碍发生率显著高于会阴12度撕裂,因此,会阴侧切术不应作为阴道手术助产的常规。但是选择限制性会阴切开,需要充分评估胎儿大小、骨盆条件、会阴条件(包括会阴体的长度、组织弹性、有无水肿等)掌握会阴保护的技术,并且能够在分娩时正确判断会阴裂伤或直肠裂伤的风险。阴道手术助产时选择限制性会阴切开还需要更多的循证医学证据。



5.母儿并发症

母亲的并发症主要是软组织损伤,产钳助产比胎头负压吸引更常见,包括子宫、宫颈或阴道的撕裂伤;阴道壁血肿,向上可达阔韧带及腹膜后,向下可达会阴深部;膀胱、尿道的损伤,也可以有直肠的裂伤和随后发生的瘘。阴道手术助产是肛门括约肌损伤的危险因素,产钳助产者会阴3度或4度撕裂的风险增加6倍,胎头负压吸引助产则增加2倍。

 

胎儿并发症:产钳助产可引起新生儿面部暂时性擦伤、面神经麻痹、颅骨骨折、颅内出血、高胆红素血症和视网膜出血,严重的损伤较少见。胎头吸引术若使用不当,尤其是反复牵引,可能对胎儿造成严重损伤,主要有头皮擦伤、头颅血肿、帽状腱膜下血肿和颅内出血。

6.阴道手术产方式的选择

随着剖宫产率的上升,器械助产尤其是产钳助产率急剧下降。2014年在美国的所有分娩中有3.2%是通过阴道助产术完成的,这其中产钳占0.57%,胎头吸引术为2.64%。在欧洲,器械助产率平均为7.5%。英国、美国和法国等国家多采用产钳助产,北欧的产科医生更习惯于用胎头负压吸引术。

 

比较产钳助产和胎头吸引助产,胎头吸引助产对产妇产道损伤较小,操作简单,易掌握,但助产操作时间长,需要产力配合,对胎儿头皮和颅骨的巨大牵引力易发生颅脑损伤,甚至导致严重的神经系统疾病;产钳放置于胎头两侧,牵引力可靠,助产时间短,能够迅速结束分娩,助产成功率高,但是产钳在牵拉过程中易损伤软产道,甚至造成严重的产道撕裂,要求手术医生经过一定的培训,具有丰富的手术经验,检查判断准确,产钳放置及牵引恰当。两种阴道助产手术各有利弊,在临床工作中,选择何种器械助产,需要根据不同的临床环境,根据手术者的个人经验和培训情况进行选择。加强阴道助产技术培训,在阴道助产指征明确和条件具备的情况下选择阴道助产术可有效地降低剖宫产率,减少母婴并发症,促进自然分娩。

 


来源:妇产科网


美国妇产科医师学会“肩难产的临床实践指南”摘译 来源: 中华围产医学杂志
2018-11-28 23:43:44

2017年5月,美国妇产科医师学会发布了第178号临床实践指南,题为“肩难产”。肩难产是指胎头娩出后,胎儿前肩或后肩嵌顿于骨盆边缘,经正常牵引不能娩出,需用其他助产方法娩出。

一、肩难产的母儿并发症

产后出血及严重的会阴撕裂是肩难产常见的产妇并发症。臂丛神经损伤和锁骨、肱骨骨折是常见的新生儿并发症。

二、肩难产的危险因素

肩难产尚不能被准确预测和预防,胎儿体重过高及孕妇患糖尿病已证实与肩难产相关,但大多数的肩难产却发生于胎儿体重正常的非糖尿病孕妇。其他一些如孕妇超重或孕期增重过多、阴道助产、多次妊娠、使用缩宫素或硬膜外麻醉,以及第二产程延长等因素亦不能准确预测肩难产。然而,有肩难产史的孕妇再次发生肩难产的风险增加。尚无证据显示超声测得的胎儿腹围与双顶径之差能够预测肩难产。

三、产程异常不能预测肩难产

目前仅有4项研究专门评估了产程异常和肩难产的关系,其中3项发现,产程异常无法预测肩难产及新生儿产伤。仅1项研究证实活跃期异常与肩难产相关,但该研究仅纳入了36例患者。尽管产程异常本身无法预测肩难产,但第二产程延长合并其他危险因素或干预措施已被证实与肩难产的发生相关。

四、复发性肩难产

文献报道,复发性肩难产发生率为1%~16.7%,但大部分报道的发生率>10%。临床医生应对有肩难产史的孕妇进行咨询,评估再次发生肩难产的风险,并交代选择性剖宫产的利弊。鉴于复发性肩难产的发生率不高,不建议所有具有肩难产史的孕妇都采用选择性剖宫产,但应当制定详细的分娩计划。

五、一些预防肩难产的措施存在的争议

研究显示,对可疑巨大儿的糖尿病或非糖尿病孕妇在孕39周前引产,可降低肩难产发生率,且不影响剖宫产率。鉴于目前证据有限,美国妇产科医师学会不鼓励在任何孕周仅因“可疑巨大儿”引产。大多数巨大儿在分娩时并不发生肩难产,因此对所有可疑巨大儿实施选择性剖宫产也不符合成本效益原则。研究显示,在估计胎儿体重≥4 500 g的孕妇中,为避免1例永久性损伤需进行3 695例剖宫产,耗资约870万美元。因此,目前仅建议对估计胎儿体重≥5 000 g的非糖尿病孕妇,及估计胎儿体重≥4 500 g的糖尿病孕妇行选择性剖宫产。

六、肩难产的处理

一旦发生肩难产,应指导孕妇避免用力,并采取恰当的体位。如果需要采取牵引措施,应先采取轴向牵引。侧向牵引容易导致损伤,不应作为助娩的唯一手段。发生肩难产时,应先采用简单有效的McRoberts操作(屈大腿操作),可辅以耻骨上加压,并避免宫底加压。当McRoberts操作及耻骨上加压无效时,可尝试先娩后肩。采取上述措施可使95%的肩难产在4 min内完成分娩。Rubin或Woods旋转手法可用于替代娩后肩,或在娩后肩失败时使用。此外,可尝试牵拉后臂或采用Gaskin四肢着床操作法。这些操作方法可重复使用。在处理灾难性肩难产时,还可采用一些较为极端的方法,如Zavanelli操作、经腹子宫切开或断锁骨法等,但这可能导致严重并发症的发生。病情和处理等应做好记录,以便沟通和评估再发风险。有研究认为,组织多学科团队并进行演练可能有助于降低肩难产相关的一过性臂丛神经损伤的发生率。

七、循证医学推荐

(一)B级推荐

1.肩难产尚不能被准确预测及预防。但为了识别潜在的肩难产病例,临床医生应熟知这些危险因素,并应准备随时处理。

2.估计胎儿体重≥5 000 g的非糖尿病孕妇,及估计胎儿体重≥4 500 g的糖尿病孕妇,应考虑选择性剖宫产。

3.当怀疑肩难产时,首先应尝试简单有效的McRoberts操作。

4.发生肩难产时,应及时在病历中记录病情及处理等情况。

5.医疗机构应制定肩难产的处理流程、组织团队、定期演练,以减少肩难产相关的臂丛神经损伤的发生。

(二)C级推荐

当McRoberts操作及耻骨上加压无效时,可尝试先娩后肩。

(文献来源:American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin No. 178:Shoulder Dystocia[J]. Obstet Gynecol,2017,129(5):e123-133. DOI:10.1097/AOG. 0000000000002043.)

 


ACOG指南:肩难产 来源: 协和妇产科文献月报
2018-11-28 23:43:00

肩难产通常是前肩娩出受阻于耻骨联合,但也能是后肩紧压在母体骶骨岬所致。肩难产的诊断大多数是基于轻压胎头而胎肩娩出困难,需要额外产科操作协助完成分娩。肩难产发生率报道在0.2%~3%,发生率波动范围较大的原因包括:肩难产诊断的差异、研究人群的差异、以及接生人员临床判断及决定辅助操作的必要性。胎头回缩(乌龟征)是征象,而不是肩难产存在的诊断。

肩难产母体并发症

1. 产后出血:主要是由于会阴撕裂。IV度会阴撕裂比率3.8%,发生率高与解决肩难产而采用的产科手段不相关。

2. 耻骨联合分离和股外侧皮神经病变:主要由于大腿过度屈曲有关。

3. 产科肛门括约肌损伤(obstetric anal sphincter injuries, OASIS):主要由于对胎儿的操作造成。

4. 其他母体损伤:宫颈-阴道裂伤、子宫破裂、尿道损伤和膀胱裂伤等。

肩难产新生儿并发症

肩难产大多数解决后不发生任何胎儿损伤。臂丛损伤、锁骨和肱骨骨折是与肩难产相关且能够即刻发现的新生儿损伤,通常可以恢复且不存在任何远期后遗症。一项多中心的研究评估2018例肩难产病例,60例厄尔布瘫痪,4例克氏瘫,41例锁骨或肱骨骨折以及6例缺血缺氧性脑病,总体新生儿损伤率5.2%。暂时性的臂丛神经损伤在分娩后即刻诊断率10-20%,但由于缺乏新生儿的长期随访以及无臂丛神经损伤的恢复定义,因此永久或持续的新生儿臂丛损伤率比较难以判断。有些文献报道恢复率80%,而有些文献甚至不足50%。

膈神经麻痹、Horner综合征和面神经损伤可以和臂丛神经损伤同时存在。

新生儿脑病甚至死亡鲜有发生。一项包含2018例肩难产的报道中,6例缺血缺氧性脑病病例在分娩过程中使用了5种以上产科操作处理肩难产,胎头娩出后至胎儿躯体娩出的平均时间10.75分钟(范围3-10分钟)。肩难产的持续时间并不是新生儿脑病或死亡的敏感独立预测因素。47%的死亡病例胎头至躯体娩出时间少于5分钟,仅20%分娩时间超过10分钟。尤其是,25%的病例胎儿娩出前存在胎心率轨迹异常、头皮PH值异常或羊水粪染。

临床思考和建议

1. 肩难产能否准确预测?

尽管存在许多已知的风险因素,但是肩难产尚不能准确预测或预防。孕期体重增加和母体糖尿病目前被认为与肩难产发生相关,但在一项221例肩难产的研究中发现,超过一半的新生儿体重低于4000g,80%的孕妇不存在糖尿病,另一项研究也同样证实糖尿病和巨大儿只能预测55%的肩难产。也有超声下胎儿腹部直径-双顶径的差值预测肩难产,但临床应用价值不大。

2. 产程异常能否预测肩难产?

目前相关研究很少,仅4篇报道评估了肩难产或新生儿损伤的患者的产程特点。其中3篇研究结论认为产程延长或急产不能准确预测肩难产或新生儿损伤。虽然产程异常本身不是肩难产的预测因素,但一些第二产程延长患者,第二产程可能会有干预措施,这与肩难产的高风险相关。

3. 后续妊娠发生再次肩难产的可能性多大?

既往肩难产是再次肩难产的高危因素。报道再次肩难产的发生几率范围1%-16.7%,但大多数研究报道再次肩难产的发生率至少10%。但是,真实的发生率很难获得,因为当既往存在难产或新生儿损伤时,医生和患者通常不愿意尝试阴道分娩。尽管没有可靠的预测再发肩难产的因素,但患者既往肩难产史、孕周、母体糖耐量和既往新生儿损伤程度都应评估,剖宫产的利弊需和患者充分交待。由于大多数后续妊娠并不发生肩难产,因此并不建议对既往肩难产的患者普遍选择剖宫产。但建议制定细致的分娩计划,并考虑有用的临床信息、未来妊娠计划和患者的意愿。

4. 可疑巨大儿或糖尿病患者引产是否有利于避免肩难产?

回顾性研究结果表明引产对于足月可疑巨大儿,肩难产发生率并不一致。两项随机临床实验结果也不一致,一项研究结果显示对超声估计胎儿体重在4000-4500g的孕妇分为计划引产和期待组,两组在剖宫产率和肩难产发生率方面均无差异;另一项欧洲的结果则显示引产组肩难产发生率从4%下降至1%,但两组剖宫产率无差异。一项包含此两项随机临床实验和另外两项未发表的研究,统计1190例可疑巨大儿患者,发现引产组肩难产发生率降低而剖宫产率或器械助产率无差异,两组臂丛神经损伤率也无差异。

5. 可疑巨大儿患者择期剖宫产能否在预防肩难产相关并发症方面获益?

绝大多数阴道分娩的巨大儿并没有发生肩难产,而且如果一旦怀疑巨大儿即选择剖宫产,那么剖宫产率会出现和肩难产率的降低不相称的升高。许多研究在经济学方面阐述了巨大儿剖宫产在避免一项永久性损伤方面的花费。目前认为,无糖尿病孕妇的胎儿体重超过5000g,或糖尿病孕妇的胎儿估重超过4500g,可以考虑进行选择性剖宫产。

6. 臂丛神经损伤的存在是否是肩难产发生的证据?

答案是否定的。过去十年已经有大量研究表面不是所有的臂丛神经损伤都和肩难产相关,且臂丛神经损伤是多因素的。

7. 产科大夫可以进行哪些操作处理肩难产?

肩难产采取的措施因临床形势而定,无论采取何种方式,母体和胎儿的并发症都无法预测及避免。目前无随机对照比较各种操作,但是无论何种方法解除肩部嵌塞,都可能发生臂丛神经损伤,因为所有操作都会增加臂丛神经的受牵拉度。

(1)McRoberts法:当怀疑肩难产时,应首先尝试McRoberts法,因其简单易行。McRoberts法,是两人分别抱住患者大腿,让其尽量屈曲靠向腹部,使得胎儿枕部在持股联合旋转,腰椎扁平,松弛被压紧的胎肩。

(2)耻骨上加压:是在耻骨上手掌辅助加压胎儿前肩,压力方向为向耻骨下方以及朝向胎儿面部或胸骨,该操作可以在松解压紧的胎肩的同时协助胎儿前肩旋转。相反,宫底加压应该避免,因其可能导致恶化胎肩受压且导致子宫破裂。

(3)后臂娩出法:如果McRoberts法和耻骨上加压法不成功,则可以考虑后臂娩出法解决肩难产。最近的证据表明后臂娩出法成功率较高。上述几种方法通常能在4分钟内解决95%的肩难产。

(4)Rubin法:将手置于阴道内,胎肩后方,向前朝向胎儿面部旋转。

(5)Woods Screw法:将手至于后肩前方锁骨处,旋转胎儿直至前肩自耻骨联合后方出现。

(6)Gaskinall-fours法:孕妇面朝下四肢趴着,轻柔地向下旋转后肩,或向上旋转前肩。

(7)Zavanelli法:将胎头推回改行剖宫产,曾在严重病例中有报道,但此方法可能增加胎儿死亡和母体死亡的风险。

(8)腹部营救:开腹并切开子宫,将前肩下推,然后经阴道分娩。

(9)断胎儿锁骨法。

                                              

8. 肩难产发生后应记录什么内容?

需要记录主要事件、要点、观察及其后遗症。

9. 模拟培训在肩难产处理中有何作用?

肩难产是高度敏感且发生率低的产科事件,产科模拟培训是处理肩难产的一种有效工具。有证据表明肩难产模拟培训和团队培训方案能够降低肩难产时短暂性臂丛神经损伤率。

ACOG建议总结

A级证据:无

B级证据:

(1)尽管存在许多可知的风险因素,但是肩难产不可准确预测或预防。临床工作者需要知晓肩难产的高危因素,以应对分娩并发症。

(2)对于胎儿估计体重超过5000g的无糖尿病的孕妇和胎儿估计体重超过4500g的糖尿病孕妇应选择择期剖宫产。

(3)当可疑肩难产时,应首先尝试McRoberts法,因其简单、合理且有效。

(4)肩难产处理的实时记录应该记录重要的事实、发现和观察以及后遗症。

(5)模拟培训和肩难产流程可以改进团队沟通和协作,降低肩难产相关的臂丛神经麻痹的发生率。

C级证据:

(1)当McRoberts法和耻骨上加压法无效时,可考虑采用后臂娩出法处理肩难产。

文献引自:The American collegeof obstetricians and gynecologists: practice bulletin, shoulder dystocia. Obstet&Gynecol. 2017, 129: e123-e129.

 


ADA2016 指南:孕期糖尿病的管理 来源:妇产时间
2018-11-28 23:41:18

·         妊娠期间在没有明显低血糖的情况下,HbA1c 的控制目标是多少?

·         孕前 1 型或 2 型糖尿病的女性的目标是多少?

·         产后 OGTT 结果正常之后应该多久进行筛查?

 

美国糖尿病学会(ADA)近日发布了2016年糖尿病医学诊疗标准,对之前的标准进行了更新,于 2016 1 月发表于 Diabetes Care 杂志,以下是孕期糖尿病管理部分摘要。糖尿病患者妊娠管理


1. 提供孕前咨询,向患者强调血糖控制的重要性,在不发生低血糖的前提下尽可能将糖化血红蛋白(HbA1c)水平控制在<6.5%以减少先天畸形的风险。B

2. 应与患者讨论计划生育,实行有效的避孕措施直至做好怀孕的准备。A

3. 糖尿病患者计划怀孕或已怀孕者应咨询糖尿病视网膜病变发生和/或进展的风险,孕前或在妊娠的前三个月内进行眼科检查,之后根据视网膜病变程度每三个月进行一次检测以及产后 1 年检查。B

妊娠期糖尿病(GDM


1. 生活方式改变是妊娠期糖尿病管理的基本组成部分,可以满足大部分患者的治疗,若血糖仍不达标可以增加药物治疗。A

2. 妊娠期糖尿病的首选药物是胰岛素和二甲双胍,可以使用格列本脲但新生儿低血糖及巨大儿的发生风险较高。其他药物缺乏充分研究,大多数口服药物能够通过胎盘,缺乏长期安全性数据。A

孕期糖尿病管理一般原则

采取可靠的避孕措施,性生活活跃的育龄期女性应避免使用可能致畸的药物(ACE 抑制剂、他汀类药物等)。B

妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠者应在空腹、餐前和餐后进行自我血糖监测以达到血糖控制目标。B


由于红细胞代谢加快,妊娠妇女的 HbA1c水平较非妊娠妇女低。妊娠期间在没有明显低血糖的情况下,HbA1c的控制目标是 6%6.5%,<6% 可能最佳,但若需要防止低血糖,目标可能会放松,为<7%B

1. 孕期糖尿病

孕期糖尿病的发生率在美国逐年升高,其中大多数为 GDM,其余为孕前 1 型和 2 型糖尿病合并妊娠。相较于 GDM,孕前糖尿病合并妊娠者的母亲和胎儿的风险更高。

一般来说,妊娠合并糖尿病的具体风险包括自然流产、胎儿异常、先兆子痫、胎儿宫内死亡、巨大儿、新生儿低血糖和新生儿高胆红素血症等。此外,孕期糖尿病可能增加后代以后罹患肥胖和 2 型糖尿病的风险。

1.1 孕前咨询

应告知所有育龄期女性在怀孕前严格控制血糖的重要性。观察性研究显示糖尿病胚胎病发生风险增加,特别是无脑畸形、小头畸形、先天性心脏病和尾部退化与妊娠前 10 HbA1c水平升高成正比,孕前血糖控制 HbA1c6.5% 最佳。

孕前咨询访问应该解决风疹、梅毒快速血浆反应素试验、乙型肝炎病毒和艾滋病毒检测,以及宫颈涂片、宫颈分泌物培养、血型鉴定、产前维生素处方(至少 400 μg 的叶酸)和戒烟咨询。

糖尿病相关检测应包括 HbA1c、甲状腺激素、血肌酐、尿白蛋白/肌酐比值,另外,审查用药清单避免使用潜在的致畸药物(如 ACE 抑制剂、他汀类药物),以及全面的眼科检查。

1.2 胰岛素生理学

妊娠早期,胰岛素敏感和血糖水平下降,1 型糖尿病患者胰岛素需求降低,但在妊娠中晚期胰岛素抵抗迅速增加。胰腺功能正常的妇女能生产足够的胰岛素以满足这种生理性胰岛素抵抗,保持血糖水平正常,然而,GDM 和孕前 2 型糖尿病的患者,如果不适当调整治疗策略血糖将升高。



1.3 血糖监测

美国妇产科学会(ACOG)推荐孕前 1 型或 2 型糖尿病的女性的目标如下:

餐前血糖 ≤ 90 mg/dL5.0 mmol/L);

餐后 1 小时血糖 ≤ 130-140 mg/dL7.27.8 mmol/L);

餐后 2 小时血糖 ≤ 120 mg/dL6.7 mmol/L)。



实际中,1 型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下血糖达到上述非常困难,尤其是有严重低血糖或无症状低血糖者。

如果患者不能达到上述目标,ADA 建议根据临床经验和个体化护理血糖控制不必过于严格。

1.4 妊娠期 HbA1c


观察性研究显示,妊娠早期 HbA1clt 6%6.5% 时不良胎儿结局发生率最低。临床试验中没有评估达到这一目标的风险和获益,根据孕产妇的低血糖风险设置个体化目标,<6%7%。妊娠期间红细胞更新加快,HbA1c 水平下降,并且,HbA1c代表葡萄糖的整体水平,不能完全反映餐后高血糖,因此,HbA1c可以作为自我血糖监测后的一个辅助手段。

妊娠中晚期,HbA1c<6% 时大胎龄儿发生风险最低,而 HbA1c≥ 6.5% 其它妊娠不良结局风险增加,因此,推荐 HbA1c 目标为 6 %~ 6.5%,随着怀孕进展 <6% 可能最佳,同时应避免发生低血糖。


由于妊娠期红细胞动力学改变以及血糖参数的生理性变化,HbA1c 可能需要比平时更频繁的监测(如每月)。 

2. GDM 的管理



GDM 的特点是妊娠后母亲患糖尿病的风险增加,以及巨大儿及分娩并发症风险也增加。并且这一风险与 OGTT 结果的关系是连续性的,没有明确的拐点。因此,所有的妇女应进行筛查,尽管具有一定的异质性,许多随机对照试验表明,饮食,运动和生活方式干预可以减少 GDM 的风险。

2.1 生活方式管理

在诊断明确后,首先应根据孕前体重进行医学营养治疗、运动和体重管理。

孕前 2 型糖尿病的血糖目标,第五届国际妊娠糖尿病研讨会推荐的血糖监测目标如下:

餐前血糖 ≤ 95 mg/dL5.3 mmol/L

餐后 1 小时血糖 ≤ 140 mg/dL7.8 mmol/L)或餐后 2 小时血糖 ≤ 120 mg/dL6.7 mmol/L


按照美国国家糖尿病协作组(NDDG)标准 70%85% GDM 患者能够仅通过生活方式改变控制糖尿病,若按照国际糖尿病妊娠研究组(IADPSG)的诊断阈值,预计这一比例将增加。

2.2 药物治疗

妊娠期妇女早期血糖较高可能需要尽早进行药物治疗,治疗能提高围产儿结局。

胰岛素在美国推荐作为 GDM 治疗的一线药物,随机对照试验支持二甲双胍和格列本脲治疗 GDM 的有效性和短期安全性,这两种药物均属于妊娠 B 类药物。


荟萃分析和大型观察性研究结果显示,磺脲类药物如格列本脲可能劣于胰岛素和二甲双胍,由于这类药物增加新生儿低血糖和巨大儿风险。

二甲双胍低血糖风险较低并且不增加体重,但可能轻微增加早产风险。因此,应告知患者这些口服药物能够通过胎盘,缺乏长期安全性数据。


2.3  1 型糖尿病和 2 型糖尿病患者的妊娠管理

2.3.1 胰岛素的使用

胰岛素是孕前 1 型和 2 型糖尿病患者饮食、运动和二甲双胍控制不足的首选。



由于妊娠的生理学变化,需要经常改变胰岛素的用量来满足孕妇需求。妊娠前三个月每日胰岛素总需求量减少,特别是 1 型糖尿病患者,低血糖发生率增加。


而妊娠中期胰岛素抵抗迅速增加,需要每周或每两周增加胰岛素的剂量以达到血糖控制目标。妊娠晚期胰岛素的需求会有所下降或停止。由于妊娠期胰岛素需求的复杂性,如果资源充足可以转诊到特定的中心提供全面的团队护理(包括高危产科医生、内分泌医生、营养师、护士、社会工作者)。


所有的胰岛素为妊娠 B 类药物,除甘精胰岛素和德谷胰岛素为 C 类。



2.3.2 1 型糖尿病



妊娠早期,1 型糖尿病患者的低血糖风险增加,对低血糖的反应性下降。因此,孕前和整个怀孕期间对患者和家庭成员的低血糖教育非常重要,有助于预防和管理患者低血糖风险。分娩时胰岛素抵抗迅速下降,分娩后立胰岛素敏感增加,所需胰岛素量可能远较产前少。


妊娠是一种生酮状态,1 型糖尿病和小部分的 2 型糖尿病女性在较低的血糖水平时糖尿病酮症酸中毒的风险较未孕状态高。因此,所有胰岛素缺乏的妇女需在家常备酮体检测试纸,教育其糖尿病酮症酸中毒的预防和检测。此外,在视网膜病变的情况下快速严格控制血糖与视网膜病变恶化有关。


2.3.3 2 型糖尿病

孕前 2 型糖尿病患者常伴有肥胖。建议怀孕期间超重患者体重增加 15-25 磅和肥胖患者 10-20 磅。2 型糖尿病血糖控制往往比 1 型糖尿病更容易实现,但可能需要更高剂量的胰岛素,有时需要浓缩的胰岛素制剂。



高血压和其他相关合并症往往使孕前 2 型糖尿病的风险较 1 型糖尿病更高。即使糖尿病控制较好且病程更短,2 型糖尿病妊娠晚期血糖控制不佳较 1 型糖尿病妊娠早期更为普遍。


2.4 产后护理

产后护理包括社会心理评估和自我护理支持。

所有的糖尿病产妇均应尝试母乳喂养,婴儿能直接从母亲获得营养和免疫力,母乳喂养还可使母亲和后代获得长期的代谢益处。

2.5 产后随访


产后 6-12 周行 OGTT 而不是 HbA1c 检测,原因是孕期红细胞代谢加快及分娩时血液丢失, HbA1c 持续受到影响。

产后 OGTT 结果正常之后也应该每 13 年进行筛查,检查频率根据其他危险因素包括家族史、孕前 BMI 以及孕期所需胰岛素或口服降糖药物。可参考任何推荐的血糖检测进行筛查(如 HbA1c、空腹血糖或 75 g OGTT 且使用非孕期阈值)。


2.6 GDM 2 型糖尿病

GDM 的患者以后转变为 2 型糖尿病的风险大大增加,并且不仅仅限于产后 612 周,但若遵循健康的饮食模式,后续患糖尿病的风险将明显降低。怀孕期间或产后体重增加与妊娠不良结局以及早期进展为 2 型糖尿病的风险增加有关。

二甲双胍和强化生活方式干预均能预防或延缓糖尿病前期和 GDM 史的妇女发展为糖尿病。在这些人群中,56 位中仅有 1 位需要治疗预防 3 年后进展为糖尿病。与安慰剂相比,生活方式干预和二甲双胍使 10 年后糖尿病发生分别下降 35% 40%


3. 孕前 1 型和 2 型糖尿病

胎盘娩出后至恢复到孕前水平期间的 12 周胰岛素敏感性增加,因此,服用胰岛素的妇女,睡眠和饮食不稳定时需特别注意预防低血糖的发生。如果怀孕使得饮食更加健康,从中加强获益以支持推荐在产后的减肥。

 


妊娠合并糖尿病诊治指南(2014) 中华医学会妇产科学分会产科学组 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组
2018-11-28 23:39:20

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestational diabetes mellitusPGDM)和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitusGDM[1]PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。随着糖尿病发病率日益升高,以及GDM筛查诊断受到广泛重视,妊娠合并糖尿病患者不断增多。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组曾于2007年制订了我国《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)》[简称指南(草案)][2],在指导临床处理中发挥了重要作用。

  中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南(草案)进行了修改,制订了《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》(简称本指南),主要参考了我国现行的GDM诊断标准[3]、国际妊娠合并糖尿病研究组(International Association of Diabetes and Pregnancy Study GroupsIADPSG[4]、国际糖尿病联盟(International Diabetes FederationIDF[5]以及英国[6]、澳大利亚[7]和加拿大[8]制订的妊娠合并糖尿病指南,并参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。本指南推荐的证据分级见表1

 

诊断

 

一、PGDM

1.妊娠前已确诊为糖尿病的患者。

2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇,尤其存在糖尿病高危因素者,首次产前检查时需明确是否存在糖尿病,妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM[3,13,16]

 

二、GDM

1.推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDMGDM的孕妇,在妊娠24~28周以及28周后首次就诊时行OGTT

2.孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区,建议妊娠24~28周首先检查FPG[3,17]FPG≥5.1 mmol/L,可以直接诊断GDM,不必行OGTTFPG<4.4 mmol/L80 mg/dl),发生GDM可能性极小,可以暂时不行OGTTFPG≥4.4 mmol/L<5.1 mmol/L时,应尽早行OGTT

3.孕妇具有GDM高危因素,首次OGTT结果正常,必要时可在妊娠晚期重复OGTT

4.妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降,尤以妊娠早期下降明显。因而,妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据[18]

5.未定期检查者,如果首次就诊时间在妊娠28周以后,建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTTFPG检查。

 

妊娠期监测

 

一、孕妇血糖监测

1.血糖监测方法

2.妊娠期血糖控制目标

3. HbA1c水平的测定

4.尿酮体监测

5.尿糖的监测

 

二、孕妇并发症的监测

1.妊娠期高血压疾病的监测

2.羊水过多及其并发症的监测

3. DKA症状的监测

4.感染的监测

5.甲状腺功能监测

6.其他并发症的监测

 

三、胎儿监测

1.胎儿发育的监测

2.胎儿生长速度的监测

3.胎儿宫内发育状况的评价

4.促胎儿肺成熟

 

咨询与治疗

 

一、妊娠前

(一)一般建议

(二)糖尿病并发症的评价

1. DR

2. DN

3. 糖尿病的其他并发症

(三)妊娠前药物的合理应用

1. 糖尿病合并慢性高血压的孕妇,妊娠期血压控制目标为收缩压110~129 mmHg1 mmHg=0.133 kPa),舒张压65~79 mmHg

2. 糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。

3. 应用二甲双胍的T2DM患者,需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意,可在医师指导下继续应用。

(四)妊娠前血糖控制

 

二、妊娠期

(一)医学营养治疗

(二)营养摄入量推荐

1.每日摄入总能量

2.碳水化合物

3.蛋白质

4.脂肪

5.膳食纤维

6.维生素及矿物质

7.非营养性甜味剂的使用

(三)餐次的合理安排

(四)GDM的运动疗法

1.运动治疗的作用

2.运动治疗的方法

3.运动的时间

4.运动的频率

5.运动治疗的注意事项

(五)胰岛素治疗

1.常用的胰岛素制剂及其特点

2.胰岛素应用时机

3.胰岛素治疗方案

4.妊娠期胰岛素应用的注意事项

(六)口服降糖药在GDM孕妇中的应用

1.格列本脲

2.二甲双胍

三、分娩时机及方式

(一)分娩时机[37-39]

1.无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇,如无母儿并发症,在严密监测下可待预产期,到预产期仍未临产者,可引产终止妊娠。

2. PGDM及胰岛素治疗的GDM孕妇,如血糖控制良好且无母儿并发症,在严密监测下,妊娠39周后可终止妊娠;血糖控制不满意或出现母儿并发症,应及时收入院观察,根据病情决定终止妊娠时机。

3.糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者,需严密监护,终止妊娠时机应个体化。

(二)分娩方式

 

特殊情况下的处理

 

一、分娩期及围手术期胰岛素的使用原则

1.使用原则

2.产程中或手术前的检查

3.胰岛素使用方法

 

二、妊娠合并DKA的处理

1.妊娠合并DKA的临床表现及诊断

2.发病诱因

3.治疗原则

4.治疗具体步骤及注意事项

 

三、产后处理

1.产后胰岛素的应用

2.产后复查

3.鼓励母乳喂养

4.新生儿处理

 


妊娠合并缺铁性贫血贫血的诊治与预防 原创: 人卫妇产科学
2018-11-28 23:38:31

贫血是妊娠期较常见的合并症,属高危妊娠范畴。由于妊娠期血容量增加,且血浆增加多于红细胞增加,血液呈稀释状态,又称“生理性贫血”。贫血在妊娠各期对母儿均可造成一定危害,在某些贫血较严重的国家和地区,是孕产妇死亡的重要原因之一。在妊娠期各种类型贫血中,缺铁性贫血最常见。

贫血对妊娠的影响

1.对孕妇的影响  贫血孕妇的抵抗力低下,对分娩、手术和麻醉的耐受能力也差,即使是轻度或中度贫血,孕妇在妊娠和分娩期间的风险也会增加。世界卫生组织资料表明,贫血使全世界每年数十万孕产妇死亡。例如:重度贫血可因心肌缺氧导致贫血性心脏病;胎盘缺氧易发生妊娠期高血压疾病或妊娠期高血压疾病性心脏病;严重贫血对失血耐受性降低,易发生失血性休克;贫血降低产妇抵抗力,容易并发产褥感染。

2.对胎儿的影响  孕妇骨髓和胎儿在竞争摄取孕妇血清铁的过程中,胎儿组织占优势。而铁通过胎盘由孕妇运至胎儿是单向运输。胎儿缺铁程度不会太严重。但当孕妇患重度贫血时,经胎盘供氧和营养物质不足以满足胎儿生长所需,容易造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎。

妊娠期贫血的诊断标准

由于妊娠期血液系统的生理变化,妊娠期贫血的诊断标准不同于非妊娠妇女。世界卫生组织的标准为,孕妇外周血血红蛋白<110g/L及血细胞比容<0.33为妊娠期贫血。妊娠期贫血分为轻度贫血和重度贫血。血红蛋白>6g为轻度贫血,血红蛋白<6g为重度贫血。

妊娠合并缺铁性贫血

缺铁性贫血(iron deficiency anemia)是妊娠期最常见的贫血,占妊娠期贫血95%。由于胎儿生长发育及妊娠期血容量增加,对铁的需要量增加,尤其在妊娠中晚期,孕妇对铁摄取不足或吸收不良,均可引起贫血。

1病因

妊娠期铁的需要量增加是孕妇缺铁的主要原因。以每毫升血液含铁0.5mg计算,妊娠期血容量增加需铁650~750mg。胎儿生长发育需铁250~350mg,故妊娠期需铁约1000mg。孕妇每日需铁至少4mg。每日饮食中含铁10~15mg,吸收利用率仅为10%,即1~1.5mg,妊娠中晚期铁的最大吸收率可达40%,仍不能满足需求,若不给予铁剂治疗,容易耗尽体内储存铁造成贫血。

2诊断

1.病史既往有月经过多等慢性失血性疾病史;有长期偏食、妊娠早期呕吐、胃肠功能紊乱导致的营养不良病史等。

2.临床表现轻者无明显症状,或只有皮肤、口唇粘膜和睑结膜稍苍白;重者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲缺乏、腹胀、腹泻、皮肤粘膜苍白、皮肤毛发干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。

3.实验室检查

(1)血象:外周血涂片为小红细胞低血红蛋白性贫血。血红蛋白<110g/L,红细胞<3.5×1012/L,血细胞比容<0.30,红细胞平均体积(MCV)<80fl,红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)<32%,而白细胞计数及血小板计数均在正常范围。

(2)血清铁浓度:能灵敏反映缺铁状况,正常成年妇女血清铁为7~27μmol/L。若孕妇血清铁<6.5μmol/L,可以诊断为缺铁性贫血。

(3)骨髓象:红系造血呈轻度或中度增生活跃,以中、晚幼红细胞增生为主,骨髓铁染色可见细胞内外铁均减少,尤以细胞外铁减少明显。

3预防

妊娠前积极治疗失血性疾病如月经过多等,以增加铁的贮备。孕期加强营养,鼓励进食含铁丰富的食物,如猪肝、鸡血、豆类等。在产前检查时,孕妇必须定期检测血常规,尤其在妊娠晚期应重复检查。妊娠4个月起应常规补充铁剂,每日口服硫酸亚铁0.3g。

4治疗

治疗原则是补充铁剂和去除导致缺铁性贫血的原因。一般性治疗包括增加营养和食用含铁丰富的饮食,对胃肠道功能紊乱和消化不良给予对症处理等。

1.补充铁剂 以口服给药为主。硫酸亚铁0.3g,每日3次,同时服维生素C 0.3g和10%稀盐酸0.5~2ml促进铁的吸收。也可选用10%枸橼酸铁铵10~20ml,每日3次口服。多糖铁复合物的不良反应较少,每次150mg,每日1~2次。对妊娠后期重度缺铁性贫血或因严重胃肠道反应不能口服铁剂者,可用右旋糖酐铁或山梨醇铁。两种制剂分别含铁25mg/ml和50mg/ml。给药途径为深部肌内注射,首次给药应从小剂量开始,第一日50mg,若无副反应,第2日可增至100mg,每日1次。

2.输血 多数缺铁性贫血孕妇经补充铁剂后血象很快改善,不需输血。当血红蛋白<60g/L、接近预产期或短期内需行剖宫产术者,应少量、多次输红细胞悬液或全血,避免加重心脏负担诱发急性左心衰竭。

3.产时及产后的处理 重度贫血产妇于临产后应配血备用。严密监护产程,防止产程过长,可阴道助产缩短第二产程,但应避免发生产伤。积极预防产后出血,当胎儿前肩娩出后,肌内注射或静脉注射缩宫素10~20U。如无禁忌证,胎盘娩出后可肌内注射或静脉注射麦角新碱0.2mg,同时,应用缩宫素20U加于5%葡萄糖注射液中静脉滴注,持续至少2小时。出血多时应及时输血。产程中严格无菌操作,产时及产后应用广谱抗生素预防感染。

 


中国新生儿复苏指南(2016年北京修订)
2018-11-28 23:37:36

中国新生儿复苏项目专家组

第一部分 指南目标和原则

一、确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。

二、加强产儿科合作,儿科医师参加高危产妇分娩前讨论,在产床前等待分娩及实施复苏,负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。

三、在卫生行政部门领导及参与下将新生儿复苏技能培训制度化,以进行不断的培训、复训、定期考核,并配备复苏器械;各级医院须建立由行政管理人员、产科、儿科医师、助产士(师)及麻醉师组成的院内新生儿复苏领导小组。

四、在ABCD复苏原则下,新生儿复苏可分为4个步骤:①快速评估(或有无活力评估)和初步复苏。②正压通气和脉搏血氧饱和度监测。③气管插管正压通气和胸外按压。④药物和/或扩容。

五、参考2015年国际复苏联络委员会推出的复苏指南,结合中国国情和新生儿复苏培训进展及现状,中国新生儿复苏项目专家组制定本指南。

第二部分 新生儿复苏指南

一、复苏准备 

1.人员:每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场,其职责是照料新生儿。高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队。多胎妊娠孕妇分娩时,每名新生儿都应有专人负责。

2.物品:新生儿复苏设备和药品齐全,单独存放,功能良好。

二、复苏基本程序 

此评估-决策-措施的程序在整个复苏中不断重复(图1)。评估主要基于以下3个体征:呼吸、心率、脉搏血氧饱和度。通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中,心率对于决定进入下一步骤是最重要的。

三、复苏步骤(图2)

(一)快速评估

生后立即快速评估4项指标:①足月吗?

羊水清吗?③有哭声或呼吸吗?④肌张力好吗?

如4项均为“是”,应快速彻底擦干,和母亲皮肤接触,进行常规护理。

如4项中有1项为“否”,则需复苏,进行初步复苏。

如羊水有胎粪污染,进行有无活力的评估及决定是否气管插管吸引胎粪。

(二)初步复苏

1.保暖:产房温度设置为25~28 ℃。提前预热辐射保暖台,足月儿辐射保暖台温度设置为32~34 ℃,或腹部体表温度36.5 ℃;早产儿根据其中性温度设置。用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上,注意头部擦干和保暖。有条件的医疗单位复苏胎龄<32周的早产儿时,可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内,或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上,摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。避免高温,防止引发呼吸抑制。

2.体位:置新生儿头轻度仰伸位(鼻吸气位)。

3.吸引:必要时(分泌物量多或有气道梗阻)用吸球或吸管(12F或14F)先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可导致喉痉挛,并刺激迷走神经,引起心动过缓和自主呼吸延迟出现。应限制吸管的深度和吸引时间(<10 s),吸引器负压不超过100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

4.羊水胎粪污染时的处理:2015年美国新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪(无论有无活力)。根据我国国情和实践经验,本指南做如下推荐:当羊水胎粪污染时,仍首先评估新生儿有无活力:新生儿有活力时,继续初步复苏;新生儿无活力时,应在20 s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪(图3)。如果不具备气管插管条件,而新生儿无活力时,应快速清理口鼻后立即开始正压通气。

5.擦干和刺激:快速彻底擦干头部、躯干和四肢,拿掉湿毛巾。彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。如仍无呼吸,用手轻拍或手指弹患儿足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停,需要正压通气。

(三)正压通气  

新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气。

1. 指征:①呼吸暂停或喘息样呼吸。②心率<100次/min。    

对有以上指征者,要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气。

如果新生儿有呼吸,心率>100次/min,但有呼吸困难或持续紫绀,应清理气道,监测脉搏血氧饱和度,可常压给氧或给予持续气道正压通气,特别是早产儿。

2.气囊面罩正压通气:

(1)压力:通气压力需要20~25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),少数病情严重的初生儿可用2~3次30~40 cmH2O压力通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊(250 ml),使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。

(2)频率:40~60次/min。

(3)用氧:推荐县及县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿,正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气进行复苏,早产儿开始给21%~40%浓度的氧,用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度,使氧饱和度达到目标值(图2)。胸外按压时给氧浓度要提高到100%。

无法配备脉搏血氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无的医疗单位,可利用自动充气式气囊复苏,有4种氧浓度可用:自动充气式气囊不连接氧源,氧浓度21%(空气);连接氧源,不加储氧器,可得到约40%浓度的氧;连接氧源,加储氧器得100%(袋状)、90%(管状)浓度的氧。

脉搏血氧饱和度仪的传感器应放在新生儿动脉导管前位置(即右上肢,通常是手腕或手掌的中间表面)。在传感器与仪器连接前,先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号。

(4)评估心率:可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳,计数6 s,乘10即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生儿复苏,可以测量心率和血氧饱和度。为了更准确地评估心率,2015年美国新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率,考虑到我国国情,本指南建议有条件的单位可以试用,并总结经验。

(5)判断有效通气:开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度仪,并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好,心率迅速增快。

(6)矫正通气步骤:如达不到有效通气,需矫正通气步骤,包括:检查面罩和面部之间是否密闭,再次通畅气道(可调整头位为鼻吸气位,清除分泌物,使新生儿的口张开)及增加气道压力。矫正通气后如心率<100次/min,可进行气管插管或使用喉罩气道。

(7)评估及处理:经30 s有效正压通气后,如有自主呼吸且心率≥100次/min,可逐步减少并停止正压通气,根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧;如心率<60次/min,应气管插管正压通气并开始胸外按压。

(8)其他:持续气囊面罩正压通气(>2 min)可产生胃充盈,应常规经口插入8F胃管,用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。

3. T-组合复苏器(T-Piece复苏器):T-组合复苏器是一种由气流控制、有压力限制的机械装置,能提供恒定的吸气峰压及呼气末正压。本指南推荐县及县以上医疗单位尤其是三级医院使用,对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。

(1)指征:用于足月儿和早产儿正压通气。

(2)用法:需接上压缩气源,气体由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端,与面罩或气管导管相连。预先设定吸气峰压20~25 cmH2O、呼气末正压5 cmH2O、最大气道压(安全压)40 cmH2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口,控制呼吸频率及吸气时间,使气体直接进入新生儿气道。由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压,维持功能残气量,更适合早产儿复苏时正压通气的需要。本装置操作容易,使用灵活,压力输出稳定,操作者不易疲劳。

(四)喉镜下经口气管插管

1.指征:①需要气管内吸引清除胎粪时。②气囊面罩正压通气无效或要延长时。③胸外按压时。④经气管注入药物时。⑤需气管内给予肺表面活性物质。⑥特殊复苏情况,如先天性膈疝或超低出生体重儿。

2.准备:进行气管插管必需的器械和用品应放置在一起,在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管,不透射线和有刻度标示。如使用金属导丝,导丝前端不可超过管端。表1和表2所示为气管导管型号和插入深度的选择方法。

3.方法:关键在于暴露声门,并要强调小指的3个用处。

(1)插入喉镜:左手持喉镜,使用带直镜片(早产儿用0号,足月儿用1号)的喉镜进行经口气管插管。将喉镜柄夹在拇指与前3个手指间,镜片朝前。小指靠在新生儿颏部(小手指的第1个用处)提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入,将舌推至口腔左侧,推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。

(2)暴露声门:采用一抬一压手法。轻轻抬起镜片,上抬时需将整个镜片平行于镜柄方向移动,使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露,操作者用自己的小指(小手指的第2个用处)或由助手用食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于暴露声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。

(3)插管:插入有金属管芯的气管导管,将管端置于声门与气管隆凸之间,接近气管中点。

(4)操作时限及技巧:整个操作要求在20~30 s内完成。如插入导管时声带关闭,可采用Hemlish手法,即助手用右手食指和中指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生,声门就会张开。

4.胎粪吸引管的使用:施行气管内吸引胎粪时,将胎粪吸引管直接连接气管导管,以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭,左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压,边退气管导管边吸引,3~5 s将气管导管撤出气管外并随手快速吸引一次口腔内分泌物。

5.判断气管导管位置的方法:正压通气时导管管端应在气管中点,判断方法如下:①声带线法:导管声带线与声带水平吻合。②胸骨上切迹摸管法:操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹上(小手指的第3个用处),当导管在气管内前进时小指尖触摸到管端,则表示管端已达气管中点。③体重法:参照表2。

6. 确定插管成功的方法:①胸廓起伏对称。②听诊双肺呼吸音一致,尤其是腋下,且胃部无呼吸音。③无胃部扩张。④呼气时导管内有雾气。⑤心率、血氧饱和度和新生儿反应好转。⑥有条件可使用呼出气CO2检测器,可快速确定气管导管位置是否正确。

(五)喉罩气道

喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。

1.适应证:①新生儿复苏时如气囊–面罩通气无效,气管插管失败或不可行时。②小下颌或相对大的舌,如Pierre-Robin综合征和唐氏综合征。③多用于出生体重≥2 000 g的新生儿。

2.方法:喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈(喉罩)与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌产生比面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法,用食指将喉罩罩体开口向前插入新生儿口腔,并沿硬腭滑入至不能推进为止,使喉罩气囊环安放在声门上方。向喉罩边圈注入约2~3 ml空气,使扩张的喉罩覆盖喉口(声门)。喉罩气道导管有一个15 mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。

(六)胸外按压

1.指征:有效正压通气30 s后心率<60次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。

2.要求:此时应气管插管正压通气配合胸外按压,以使通气更有效。胸外按压时给氧浓度增加至100%。

3. 方法:胸外按压的位置为胸骨下1/3(两乳头连线中点下方),避开剑突。按压深度约为胸廓前后径的1/3,产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间,放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。按压的方法有拇指法和双指法:①拇指法:双手拇指的指端按压胸骨,根据新生儿体型不同,双拇指重叠或并列,双手环抱胸廓支撑背部。②双指法:右手食指和中指2个指尖放在胸骨上进行按压,左手支撑背部。

因为拇指法能产生更高的血压和冠状动脉灌注压,操作者不易疲劳,加之采用气管插管正压通气后,拇指法可以在新生儿头侧进行,不影响脐静脉插管,是胸外按压的首选方法。

4. 胸外按压和正压通气的配合:胸外按压时应气管插管进行正压通气。由于通气障碍是新生儿窒息的首要原因,因此胸外按压和正压通气的比例应为3︰1,即90次/min按压和30次/min呼吸,达到每分钟约120个动作。每个动作约1/2 s,2 s内3次胸外按压加1次正压通气。45~60 s重新评估心率,如心率仍<60次/min,除继续胸外按压外,考虑使用肾上腺素。

(七)药物

新生儿复苏时,很少需要用药。新生儿心动过缓通常是由于肺部通气不足或严重缺氧,纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。

1.肾上腺素:①指征:45~60 s的正压通气和胸外按压后,心率持续<60次/min。②剂量:新生儿复苏应使用1︰10 000的肾上腺素。静脉用量0.1~0.3 ml/kg;气管内用量0.5~1 ml/kg。必要时3~5 min重复1次。③给药途径:首选脐静脉给药。如脐静脉插管操作尚未完成或没有条件做脐静脉插管时,可气管内快速注入,若需重复给药,则应选择静脉途径。 

2.扩容剂:①指征:有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时。②扩容剂:推荐生理盐水。③方法:首次剂量为10 ml/kg,经脐静脉或外周静脉5~10 min缓慢推入。必要时可重复扩容1次。

3.其他药物:分娩现场新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。

4.脐静脉插管:脐静脉是静脉注射的最佳途径,用于注射肾上腺素以及扩容剂。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管。当新生儿复苏进行胸外按压时即可考虑开始脐静脉插管,为给药做准备。

插管方法如下:沿脐根部用线打一个松的结,如在切断脐带后出血过多,可将此结拉紧。在夹钳下离皮肤线约2 cm处用手术刀切断脐带,可在11、12点位置看到大而壁薄的脐静脉。脐静脉导管连接三通和5 ml注射器,充以生理盐水,导管插入脐静脉2~4 cm,抽吸有回血即可。早产儿插入导管稍浅。插入过深,则高渗透性药物和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。

第三部分  正压通气不能使肺部充分通气的特殊复苏情况

如按复苏流程规范复苏,新生儿心率、氧饱和度和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动,未听及呼吸音,持续紫绀,可能有表3所列的特殊情况。新生儿持续紫绀或心动过缓,可能为先天性心脏病,此类患儿很少在生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。

第四部分  复苏后监护

复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险,应继续监护,包括:①体温管理;②生命体征监测;③早期发现并发症。

继续监测维持内环境稳定,包括血氧饱和度、心率、血压、红细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等。

需要复苏的新生儿断脐后立即进行脐动脉血气分析,生后脐动脉血pH<7结合Apgar评分有助于窒息的诊断和预后的判断。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测,早期发现异常并适当干预,以减少死亡和伤残。

一旦完成复苏,为避免血糖异常,应定期监测血糖,低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病,有条件的医疗单位可给予亚低温治疗。

第五部分 早产儿复苏需关注的问题

1.体温管理:置于合适中性温度的暖箱。对胎龄<32周早产儿复苏时可采用塑料袋保温(见初步复苏部分)。

2.正压通气时控制压力:早产儿由于肺发育不成熟,通气阻力大,不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压,推荐使用T-组合复苏器进行正压通气。

3.避免肺泡萎陷:胎龄<30周、有自主呼吸,或呼吸困难的早产儿,产房内尽早使用持续气道正压通气。根据病情选择性使用肺表面活性物质。

4.维持血流动力学稳定:由于早产儿生发层基质的存在,易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。

5.缺氧后器官功能监测:围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎,应密切观察,延迟或微量喂养。注意尿量、心率和心律。

6.减少氧损伤:早产儿对高动脉氧分压非常敏感,易发生氧损害。需要规范用氧,复苏开始时给氧浓度应低于65%,并进行脉搏血氧饱和度或血气的动态监测,使血氧饱和度维持在目标值,复苏后应使血氧饱和度维持在0.90~0.95。定期眼底检查随访。


胎膜早破的诊断与处理指南(2015) 来源:《中华妇产科杂志》2015年第1期
2018-11-28 23:36:42

胎膜早破(premature rupture of membranePROM)是指胎膜在临产前发生自发性破裂,依据发生的孕周分为足月PROM 和未足月PROMpreterm premature rupture of membranePPROM)。足月单胎PROM发生率为8%;单胎妊娠PPROM发生率为2%~4%,双胎妊娠PPROM 发生率为7%~20%PPROM是早产的主要原因之一。PROM的诊治,尤其是PPROM的处理策略,一直是产科临床工作中的棘手问题。目前,国内对于不同孕周PPROM的处理原则缺乏共识;对于足月PROM短时间内未临产者是否引产及引产方法等问题尚存在争议;对于PPROM期待治疗的处理、保胎期限、如何预防感染、终止妊娠方式等问题尚无统一的指南或规范。

        因此,有必要制定足月PROMPPROM的诊断与处理指南。本指南的制定参考了美国妇产科医师协会(ACOG2013年)、英国皇家妇产科医师学会(RCOG2010年)等关于PROM的相关指南以及最新的循证医学证据,并结合了国内的围产现状,旨在规范和指导PROM的诊治。

一、总论

(一)PROM的病因和高危因素

        足月PROM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有一定的关系,而早产PROM更多是由于亚临床绒毛膜羊膜炎所致。具有下述高危因素者更容易发生PROM/B级)。

1. 母体因素:反复阴道流血、阴道炎、长期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加(剧烈咳嗽、排便困难)、吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠发生早产PROM史、妊娠晚期性生活频繁等。

2. 子宫及胎盘因素:子宫畸形、胎盘早剥、子宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、子宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀(羊水过多、多胎妊娠)、头盆不称、胎位异常(臀位、横位)、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。

(二)PROM的诊断

1. 临床症状和体征:孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的漏尿,少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润,窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出,即可做出诊断。值得注意的是要应用消毒的窥器进行检查,并且避免指检以防止上行性感染。

2. 辅助检查:(1)阴道酸碱度测定:正常阴道液pH 值为4.5~6.0,羊水pH 值为7.0~7.5。胎膜破裂后,阴道液pH值升高(pH≥6.5)。pH值通常采用硝嗪或石蕊试纸测定,如果后穹隆有液池,且试纸变蓝可以明确诊断。但子宫颈炎、阴道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐剂可能会造成pH试纸测定的假阳性。pH值诊断PROM的敏感度为90%,假阳性率为17%/B级)。

2)阴道液涂片:取阴道液涂于玻片上,干燥后显微镜下观察,出现羊齿状结晶提示为羊水。精液和宫颈黏液可造成假阳性。其诊断PROM的敏感度为51%~98%,假阳性率为6%。通常,在上述检查不能确定PROM时使用(/B级)。

3)生化指标检测:对于上述检查方法仍难确定的可疑PROM孕妇,可采用生化指标检测。临床应用最多是针对胰岛素样生长因子结合蛋白1insulin like growth factor binding protein-1IGFBP-1),胎盘α 微球蛋白1placental alphamicroglobulin-1PAMG-1)。但是在有规律宫缩且胎膜完整者中有高达19%~30%的假阳性率,所以主要应用于难确诊且无规律宫缩的可疑PROM孕妇(/B级)。

4)超声检查:对于可疑PROM孕妇,超声检测羊水量可能有一定帮助,如果超声提示羊水量明显减少,同时孕妇还有过阴道排液的病史,在排除其他原因导致的羊水过少的前提下,应高度怀疑PROM,可以结合上述生化指标检测手段诊断PROM

(三)胎膜早破的并发症

1. 足月PROM的常见并发症:足月PROM常常是即将临产的先兆,50%的孕妇在胎膜破裂后12 h内自行临产,20%的孕妇在12~24 h内临产,25%的孕妇在24~72 h内临产,5%的孕妇72 h内仍不能临产。足月PROM的主要并发症是宫内感染。破膜时间越长,临床绒毛膜羊膜炎的风险越大,进而导致母体的产褥感染、新生儿感染、败血症等。

2. PPROM的常见并发症:PPROM15%~25%者合并有临床症状的绒毛膜羊膜炎。孕周越早绒毛膜羊膜炎的风险越大。PPROM最主要的并发症是早产,由于早产儿不成熟及宫内感染导致的各种并发症,包括新生儿呼吸窘迫综合征(respiratorydistress syndromeRDS)、脑室内出血(intraventricularhemorrhageIVH)和坏死性小肠结肠炎(necrotisingentercolitisNEC)、败血症等。尽管积极保胎等处理仍有约50%的早产胎膜早破在破膜后1周内分娩,是早产的主要原因。其他常见的并发症有胎儿窘迫、胎盘早剥。胎膜早破导致羊水过少、脐带受压甚至脐带脱垂,从而发生胎儿窘迫甚至胎死宫内。PROM 发生后宫腔压力的改变约2%~5%PPROM者发生胎盘早剥。

(四)预防和监测绒毛膜羊膜炎

1. 绒毛膜羊膜炎的诊断和鉴别诊断:绒毛膜羊膜炎是PROM的常见并发症,互为因果。绒毛膜羊膜炎可以导致母儿不良结局,应注意识别和预防。破膜时间越长,绒毛羊膜炎的风险越大。急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现为孕妇体温升高(体温≥37.8 )、脉搏增快(≥100/min)、胎心率增快(≥160/min)、宫底有压痛、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数升高(≥15×109/L或核左移)。孕妇体温升高的同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断为临床绒毛膜羊膜炎[8-9],但上述任何单项的临床表现或指标异常都不能诊断。单纯一项指标异常应进行相应的鉴别诊断,并密切观察和监测。如糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的增高;某些药物或其他情况可以引起孕妇脉搏增快或胎心率增快,如β受体兴奋剂可以导致孕妇脉搏及胎心率增快。产程中硬膜外阻滞的无痛分娩可以引起发热等。

2. 绒毛膜羊膜炎的监测:建议每4~8小时监测孕妇的体温、脉搏,按常规和个体情况行血常规的检测和胎心率监测及行胎儿电子监护,同时严密观察羊水性状、子宫有无压痛等绒毛膜羊膜炎征象,及早发现和处理绒毛膜羊膜炎。阴道检查可造成阴道内细菌的上行性感染,可增加绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎、胎儿感染及新生儿感染的风险,在期待保胎、引产过程中或产程中应尽量减少不必要的阴道检查(/B级)。

3. 绒毛膜羊膜炎的处理:临床诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时,应及时应用抗生素,诊断绒毛膜羊膜炎尽快终止妊娠,不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术终止妊娠。有条件者胎儿娩出后进行新生儿耳拭子和宫腔分泌物培养及胎盘胎膜送病理检查,但是有典型的临床感染的症状如果无病理支持并不能否认宫内感染的诊断。新生儿按高危儿处理。(/B级)。

(五)预防B族溶血性链球菌上行性感染

        PROM B 族溶血性链球菌(group BstreptococcusGBS)上行性感染的高危因素,是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌,应重视GBS感染的防治。这一相关问题也越来越受到国内围产医学界的重视。若之前有过筛查并且GBS阳性则在发生胎膜破裂后立即使用抗生素治疗,若未行GBS 培养,足月PROM破膜时间≥18 h或孕妇体温≥38 也应考虑启动抗生素的治疗。对PPROM 孕妇有条件者建议行阴道下1/3及肛周分泌物的GBS培养。GBS培养阳性者,即使之前已经应用了广谱抗生素,一旦临产,应重新给予抗生素治疗。青霉素为首选药物,如果青霉素过敏则用头孢菌素类抗生素或红霉素。预防GBS感染的抗生素用法:1)青霉素G首次剂量480万单位静脉滴注,然后240万单位/4 h直至分娩;或氨苄青霉素,负荷量2 g静脉滴注,然后每4 小时1 g 的剂量静脉滴注直至分娩。(2)对青霉素过敏者则选用头孢唑啉,以2 g作为起始剂量静脉滴注,然后每8小时1 g直至分娩。(3)对头孢菌素类过敏者则用红霉素500 mg,每6小时1 次静脉滴注;或克林霉素900 mg 静脉滴注,每8 小时1次。

二、足月PROM的处理

(一)足月PROM孕妇宜适时引产

        足月PROM明确诊断后,应评估母胎状况,排除胎儿窘迫、绒毛羊膜炎、胎盘早剥、胎位异常、母体合并症等。随着破膜时间延长,宫内感染的风险显著增加。无剖宫产指征者破膜后2~12 h内积极引产可以显著缩短破膜至分娩的时间,并且显著降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥感染的风险,而不增加剖宫产率和阴道助产率及其他不良妊娠结局的发生率;孕妇接受度也高于给予期待治疗的对照孕妇,但积极引产者与期待者的新生儿感染率并无显著差异,其研究对象41%为经产妇,59%为初产妇。国内主要基于初产妇的回顾性研究结果显示延迟至破膜后24 h如果不临产再引产则显著增加新生儿感染率和剖宫产率。足月PROM孕妇在短时间内不临产者在经积极引产后更有利于获得良好的母儿结局。如无明确剖宫产指征,则宜在破膜后2~12 h内积极引产。良好的规律宫缩引产至少12~18 h如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩。对于拒绝引产者应充分告知期待治疗可能会增加母儿感染风险(/B级)。

(二)引产方法

        对于子宫颈条件成熟的足月PROM孕妇,行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法。引产过程中应遵循引产规范;对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者,可应用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟,但要注意预防感染。使用前列腺素类药物改善子宫颈条件时应注意产科的相关规范,密切监测宫缩情况和胎儿情况,若发生宫缩过频或胎儿窘迫征象应及时取出药物,必要时应用宫缩抑制剂(/B级)。

三、PPROM的评估和处理

        根据孕周大小可将PPROM 分为无生机的PPROM<24孕周),远离足月的pprom(孕24~31+6),近足月的pprom(孕32~36+6)。远离足月的pprom(孕24~31+6,按照我国情况可以分为孕24~27+628~31+6,近足月的pprom又分为孕32~33+6和孕34~36+6< p="">

(一)PPROM处理总则

1. 对孕妇和胎儿状况进行全面评估:(1)准确核对孕周:依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等;

2)评估有无感染;

3)评估胎儿状况:胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫;有无胎儿畸形;

4)评估母体有无其他合并症或并发症,如胎盘早剥等。

2. 确定处理方案:依据孕周、母胎状况、当地的医疗水平及孕妇和家属意愿4个方面进行决策:放弃胎儿,终止妊娠;期待保胎治疗;如果终止妊娠的益处大于期待延长孕周,则积极引产或有指征时剖宫产术分娩。

1)立即终止妊娠放弃胎儿:孕周<24周:为无生机儿阶段,由于需期待数周才能获得生存可能,早产儿不良结局发生率较高,且母儿感染风险大,多不主张继续妊娠,以引产为宜。24~27+6者要求引产放弃胎儿者,我国仍然采用≥28孕周才算进入围产期,孕24~27+6尚未进入围产期者,可以依据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠。< p="">

2)期待保胎:24~27+6符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者;但保胎过程长,风险大,要充分告知期待保胎过程中的风险。但如果已经羊水过少,羊水最大深度<20 mm 宜考虑终止妊娠。28~33+6无继续妊娠禁忌,应保胎、延长孕周至34周,保胎过程中给予糖皮质激素和抗生素治疗,密切监测母胎状况。

3)不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠:34~36+6,已接近足月者,90%以上的胎儿肺已经成熟,新生儿发生RDS的概率显著下降,早产儿的存活率接近足月儿,则不宜保胎;虽然从新生儿感染的结局方面当前尚无充分证据证明积极引产可显著减少新生儿严重感染的发生率,但是积极引产可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局(/B级)。

        对于孕34~34+6由于有约5%以上的新生儿会发生RDS,目前,国内外学术界对于是否延长孕周至35周尚无统一的意见,建议依据孕妇本人状况和意愿及当地医疗水平决定是否期待保胎,但要告之延长孕周有增加绒毛膜羊膜炎等发生的风险。

无论任何孕周,明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿窘迫、胎儿早剥等不宜继续妊娠者。PPROM的处理流程见图1

(二)期待保胎过程中的处理

1. 促胎肺成熟:产前应用糖皮质激素促胎肺成熟能减少新生儿RDSIVHNEC的发生,且不会增加母儿感染的风险(/A级)。

1)应用指征:<34孕周无期待保胎治疗禁忌证者,均应给予糖皮质激素治疗。但孕26周前给予糖皮质激素的效果不肯定,建议达孕26周后再给予糖皮质激素。≥34孕周分娩的新生儿中,仍有5%以上的NRDS发生率,鉴于我国当前围产医学状况和最近中华医学会妇产科学分会产科学组制定的早产指南,建议对孕34~34 + 6PPROM孕妇,依据其个体情况和当地的医疗水平来决定是否给予促胎肺成熟的处理,但如果孕妇合并妊娠期糖尿病,建议进行促胎肺成熟处理。

2)具体用法:地塞米松6 mg 孕妇肌内注射(国内常用剂量为5 mg),每12小时1次,共4次,或倍他米松12 mg孕妇肌内注射,每天1次,共2次。给予首剂后,24~48 h内起效并能持续发挥作用至少7 d。即使估计不能完成1个疗程的孕妇也建议使用,能有一定的作用,但不宜缩短使用间隔时间。孕32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗,孕妇尚未分娩,在应用1个疗程2周后,孕周仍不足32+6,估计短期内终止妊娠者可再次应用1个疗程,但总疗程不能超过2

妊娠34周前胎膜早破的处理 作者:白宇翔,漆洪波 单位:重庆医科大学附属第一医院 来源:中国实用妇科与产科杂志
2018-11-28 23:35:34

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of the membranes, PPROM)是指妊娠未满37周、胎膜在临产前发生破裂,是妊娠期常见的并发症。PPROM导致的早产占早产的1/3,同时可能并发绒毛膜羊膜炎、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水过少、脐带脱垂、胎肺发育不全、骨骼畸形等。一般根据孕周大小将PPROM分为无生机的PPROM(previable PPROM, <23孕周),远离足月的PPROM(PPROM remote from term, 23+0~31+6孕周),接近足月的PPROM(PPROM near term, 32+0~36+6孕周),接近足月的PPROM分为32+0~33+6和34+0~36+6周。其中,妊娠34周前胎膜早破因胎肺不成熟、期待治疗期间并发症较多、不良妊娠结局发生率较高,是临床比较棘手的问题。

1 PPROM的诊断

及时确诊PPROM,有助于选择恰当的处理方案。PPROM的诊断主要依据病史及窥阴器检查,孕妇主诉突然出现较多阴道流液,窥阴器检查见羊水自宫颈口流出,诊断不难做出。但破膜1 h后诊断准确性降低,特别是孕妇主诉阴道流液量不多,窥阴器检查未见羊水自宫颈口流出时,应与阴道炎、尿失禁等鉴别。此时,可以借助于一些实验室检查协助诊断。

1.1阴道酸碱度测定

正常阴道液pH值为4.5~5.5,羊水pH值为7.0~7.5。胎膜破裂后,阴道液pH值升高。通常采用硝嗪或石蕊试纸测试。值得注意的是,宫颈炎、阴道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐剂可能会造成pH试纸测定的假阳性。

1.2宫颈阴道分泌物涂片

取阴道液涂于玻片上,干燥后显微镜下观察,出现羊齿状结晶为羊水。精液和宫颈黏液可造成分泌物涂片的假阳性。

1.3羊水染色试验

羊水染色试验是诊断PPROM的金标准,一般使用靛胭脂,注射后20 min,如阴道内棉球着色,即可确诊PPROM。但是这是有创性诊断方法,有潜在的出血、感染、医源性PPROM以及流产等风险。

1.4超声检查

超声动态测定羊水量减少提示可能出现PPROM,但是不能单凭超声检查就诊断PPROM。

1.5生化检测

采集宫颈阴道分泌物,检测特异性生化指标,可用于可疑PPROM的诊断,这些生化指标包括:胰岛素生长因子结合蛋白1(IGFBP-1)、α微球蛋白1(PAMG-1)、甲胎蛋白(AFP)、胎儿纤维结合素(fFN)、催乳素、β人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)、肌酐、尿素、乳酸盐、天冬氨基转移酶(AST)等[1]。其中应用最多的是IGFBP-1和PAMG-1。目前开发用于临床检测的试纸条一般都是针对这两种标志物进行检测。

2 绒毛膜羊膜炎的监测

绒毛膜羊膜炎是PPROM发生后的主要并发症,妊娠34周前胎膜早破期待治疗必须建立在排除临床绒毛膜羊膜炎以后,故监测有无绒毛膜羊膜炎是期待治疗期间的重点内容。临床绒毛膜羊膜炎的产前诊断主要依靠临床表现,包括:母体心动过速≥100次/min、胎儿心动过速≥160次/min、母体发热≥38℃、子宫激惹、羊水恶臭、母体白细胞计数≥15×109/L(中性粒细胞≥0.90)[1-2]。出现这些表现,应考虑临床绒毛膜羊膜炎。但是多数绒毛膜羊膜炎呈亚临床表现,症状不典型,给早期诊断带来困难。超声引导下羊膜腔穿刺抽取羊水检查是产前辅助诊断绒毛膜羊膜炎的方法,可行羊水细胞革兰染色、培养、白细胞计数、羊水血糖和乳酸脱氢酶(LDH)水平测定。羊水培养是诊断绒毛膜羊膜炎的金标准,但培养时间较长[3-4]。胎盘病理学检查需要终止妊娠后方可进行,不能用于产前诊断。对于绒毛膜羊膜炎,无论妊娠周数大小,都应在抗炎的基础上及时终止妊娠。

3 潜伏期长短问题

PPROM潜伏期(latency periods)是指胎膜破裂到分娩启动的时间,其长短关系到PPROM期待治疗的最终结局。影响潜伏期长短的因素有:(1)孕周。(2)剩余羊水量。(3)子宫底部肌层厚度。(4)单胎或双胎妊娠。胎膜破裂时的孕周越小,潜伏期越长[1]。24~28周的PPROM,在没有产科干预的情况下,50%在24~48 h内临产,70%~90%在7 d内临产[1]。因此,远离足月的胎膜早破,如果给予恰当的产科干预(如预防感染、宫缩抑制等),潜伏期可以延长更长的时间。这一规律给远离足月的PPROM提供了期待治疗的机会和时间。剩余的羊水量越少,提示潜伏期越短[5]。未临产时子宫底部肌层厚<12 mm,提示潜伏期缩短[6]。双胎妊娠PPROM潜伏期较单胎明显缩短。预计潜伏期较短的PPROM,应抓紧时间及时使用糖皮质激素促进胎肺成熟。

4 羊水减少的问题

剩余羊水量多少与PPROM母儿预后的关系,近来引起关注,PPROM后羊水过少发生率为29%。羊水过少[羊水指数(AFI)<5 cm])提示胎膜破口较大或者胎儿缺氧而排尿减少。已有研究发现,PPROM剩余羊水过少时,容易出现绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫。如果羊水过少持续10~14 d,胎儿骨骼发育异常、胎体粘连、胎肺发育不全、机械损伤和新生儿死亡的发生率明显增加[7]。剩余羊水过少时,需警惕潜伏期时间较短的问题,期待治疗的时限可能不会太久,由于宫缩很快就会启动,应抓紧有限的时间,使用糖皮质激素促进胎肺成熟,从而减少围产儿病率。

5 妊娠34周前胎膜早破的处理

需把握PPROM处理的总体原则:一旦感染的风险超过早产并发症的风险,应考虑终止妊娠。孕周大小是决定PPROM处理方案的第一要素[7]。按照前述PPROM(妊娠34周前)的分类,制定不同的处理策略(见表1)[2,8]。需要注意的是由于国内各地区的早产儿治疗水平,特别是NICU水平差异较大,妊娠34周前胎膜早破发生后,产科医生应根据孕周大小、有无感染和胎肺成熟度等母儿情况,结合当地NICU水平,权衡期待治疗和早产的风险,制定对母儿最佳的处理方案[2]

处理无生机的PPROM<23周告知期待治疗的风险和不良预后,终止妊娠或期待治疗(特殊情况);不推荐使用糖皮质激素;如期待治疗,需密切监测母儿状况远离足月的PPROM23+0~31+6周期待治疗;单程糖皮质激素治疗;预防性使用抗生素;密切监测母儿状况接近足月的PPROM32+0~33+6周期待治疗(除非有胎肺成熟证据);糖皮质激素的使用未达成共识,国内专家推荐预防性使用抗生素对无生机的PPROM(<23孕周),由于胎儿需继续妊娠数周才能获得生存可能,花费巨大,且母儿感染风险大,多主张不宜继续妊娠,以引产为宜,但也要个体化处理;远离足月的PPROM(23+0~31+6孕周)在没有感染、胎儿窘迫、胎盘早剥等情况下,可行期待治疗,但要根据所在地区的NICU水平、孕妇承受能力和意愿。期待治疗内容包括:抬高臀部,卧床休息,避免肛查和阴道指检,超声动态监测羊水量和胎儿状况,警惕有无胎盘早剥及羊膜腔感染征象。予以抗生素、糖皮质激素和宫缩抑制剂等治疗。并应提防孕妇卧床过久可能导致的一些并发症,如血栓形成等。若期待治疗期间出现临床绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水过少持续10 d以上时,应考虑终止妊娠,而病情稳定者可期待到妊娠34周后终止妊娠[7]。妊娠32+0~33+6周的PPROM,有胎肺成熟的证据时,可考虑终止妊娠;如胎肺没有成熟,可给予糖皮质激素和抗生素治疗,48 h后分娩或妊娠≥34周后终止妊娠。

5.1促胎肺成熟

产前使用糖皮质激素促进胎肺成熟能减少NRDS、脑室内出血(IVH)和坏死性小肠炎(NEC)的发生,且不会增加母儿感染的风险,具体用法为地塞米松6 mg肌内注射,每12 h 1次,共4次或倍他米松12 mg肌内注射,每天1次,共2次。首剂给予糖皮质激素后,24~48 h 内起效并能持续发挥作用至少7 d。美国国立卫生研究院(NIH)及英国皇家妇产科医师学院(RCOG)建议妊娠24~34周可能发生早产者,均应给予糖皮质激素治疗[9-10]。2011年美国妇产科医师协会(ACOG)糖皮质激素促胎肺成熟指南建议:<32周早产应常规给予糖皮质激素促胎肺成熟,32~34周如果有条件可检测胎肺成熟度,若胎肺不成熟给予糖皮质激素促胎肺成熟,否则不用[11]。鉴于以上争议及我国目前围产医学现状,国内绝大多数产科专家推荐妊娠32~34周的PPROM应常规使用糖皮质激素。在妊娠28~32周前使用单疗程糖皮质激素治疗,孕妇仍没有分娩,超过32周后还可以增加1个疗程,但总疗程不能超过2个[12]

5.2宫缩抑制剂使用

常用的宫缩抑制剂药物有β-受体兴奋剂、硫酸镁、前列腺素合成酶抑制剂、钙离子拮抗剂、缩宫素受体拮抗剂等。多项荟萃分析表明,宫缩抑制剂只能暂时抑制宫缩48h~10d,并不能很好地起到延迟分娩的作用, 故不能显著降低围产儿病率和围产儿死亡率,同时可能会对孕妇及胎儿带来副反应。基于此,RCOG以及ACOG的PPROM诊疗指南均不推荐常规使用宫缩抑制剂[9,13]。不过,2013年ACOG的PPROM诊疗指南中提到在≤32周应用硫酸镁对胎儿神经系统有保护作用,可减少婴儿脑瘫的风险。因此,≤34周PPROM,特别是≤32周的PPROM应及时给予硫酸镁治疗,方案为硫酸镁每天滴注15~20 g,时间24~48 h。

5.3抗生素的使用

预防性应用抗生素,可延长PPROM的潜伏期,降低母儿感染的发生率,为期待治疗提供安全的保障。抗生素的具体使用方法为:氨苄青霉素和红霉素静脉滴注48 h后,改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素或阿奇霉素5 d [10]。青霉素过敏的孕妇,可单独口服红霉素或阿奇霉素10 d。应避免使用氨苄西林+克拉维酸钾类抗菌素,因其有增加NEC的风险。 另外,PRROM孕妇建议行会阴或肛门B族链球菌(GBS)培养。培养阳性者,即使之前已经使用了广谱抗生素,一旦临产,应给予抗生素重新治疗,预防GBS母婴传播。

5.4分娩方式

临床上PPROM的分娩方式有时难以抉择,特别是28~32周的PPROM。应综合一些因素如早产儿存活率、有无羊水过少或绒毛膜羊膜炎、产程时间长短、是否耐受宫缩等认真评估。妊娠34周前胎膜早破的患者,剖宫产或阴道分娩均可选择,但要遵循产科常规 ,特别是估计新生儿存活率较低或已经临产,估计短时间可结束分娩,应选择阴道分娩。若胎位异常(如臀位),应采取剖宫产。对于极低出生体重儿分娩方式的选择,需要根据具体情况来定夺。


胎儿窘迫的真与假——产科永恒的话题 http://www.obgy.cn/chanke/5642d11983d5b3e57f8a4d95
2018-11-28 23:34:05

胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因缺氧或酸中毒引起的、危及胎婴儿健康和生命的一系列病理状况。临床上如何早期发现并正确诊断胎儿窘迫,是围产医学的重要课题,也是产科永恒的话题。及时处理胎儿窘迫,能使胎儿在重要器官遭受损害之前娩出,从而减少或避免发生新生儿并发症;但同时应避免胎儿窘迫的过度诊断,造成盲目剖宫产、医源性早产等。诊断胎儿窘迫的难点包括缺乏统一的诊断标准、检测手段的间接性、产前检查难以发现胎盘与脐带的异常,以及在产程中难以鉴别“真正的”胎儿窘迫与胎儿生理性改变。因此如何正确地运用各种监测手段,精准评估胎儿储备能力,辨别胎儿窘迫的真与假,适时适度进行干预,是临床医生必须掌握的。

  一、胎儿窘迫的主观征象

  胎儿窘迫的主观征象主要指孕妇本人或医务人员通过感官观察到的指标,包括胎动改变和羊水性状改变。

  1.胎动改变:胎动是指胎儿在宫内的活动,是胎儿存活的象征,强有力的胎动是胎儿健康的可信指标。虽然胎动改变是孕妇的主观感受,但这是胎儿窘迫的最早期征象,应予重视。胎动计数是监测胎儿中枢神经系统发育和功能状态的间接方法之一。当每小时胎动<3次,或12小时胎动<10次,或3d内胎动减少30%以上为胎动减少,提示可能存在胎儿窘迫。胎动消失12小时为胎动警报信号,提示有胎儿死亡的可能。如果胎动突然增加或增强,称为胎动急剧,胎动急剧后停止,往往提示胎儿因急性缺氧而死亡,常见于脐带脱垂、重型胎盘早剥等情况。胎动计数受主观因素影响很大,重要的是指导孕妇重视胎动并熟悉自身的胎动规律。但也有临床研究得出不同结论。2009年一项随机对照研究将71370名孕妇分为4组进行评价,其结论认为,尚无足够证据推荐所有孕妇和高危孕妇计数胎动[1]。加拿大妇产科学会SOGC( Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada)建议,高危孕妇应于妊娠26~32周开始每天监测胎动(ⅠA);健康孕妇也应该知道胎动的重要性,自觉胎动减少时进行胎动计数(ⅠB),每小时胎动<3次应进一步检查,并全面评估处理[2]

  2.羊水性状改变:羊水性状的改变是医生观察到的一个主观指标。长期以来,羊水胎粪污染一直被认为是胎儿缺氧的标志,导致临床过度干预。妊娠晚期出现的单纯羊水胎粪污染是胎儿胃肠道发育成熟的表现,属“生理性排便”所致。但羊水胎粪污染伴有其他监测指标异常时,应考虑胎儿窘迫。羊水量可作为一项参考指标,当仅出现羊水Ⅱ~Ⅲ度污染时,如羊水量正常,可以继续观察;如羊水量减少,则浑浊的羊水易诱发胎盘血管收缩,导致胎儿气道阻塞、缺氧而引起肺损伤。产程中发现羊水Ⅱ~Ⅲ度污染时,有条件应作胎儿头皮血气pH,以了解胎儿体内酸碱状况。分娩方式需综合考虑其他监测指标、产程进展情况以及胎儿大小等因素决定。

  二、胎儿窘迫客观征象

  胎儿窘迫的客观征象指各种辅助检查的结果,目前常用的方法有胎儿电子监护、胎儿生物物理相评分法( Fetal biophysical profile scoring,BPS)、多普勒血流测定、胎儿脉冲血氧饱和度(Fetal pulse oximetry,FPO)测定等无创性的检测方法,以及胎儿头皮血pH测定等微创性的检测方法,逐一阐述如下。

  (一)胎儿电子监护

  胎儿电子监护指应用胎心电子监护仪持续监测胎心率和(或)宫缩压力,对所描记的胎心宫缩图(cardiotocograph,CTG)进行临床分析。包括无应激试验(non-stress test, NST)和宫缩应力试验(contraction stress test,CST或oxytocin challenge test,OCT)。

  1. NST: NST正常是指在20 min内至少有3次胎心加速,每次加速的幅度至少15次/min,持续时间至少15 s,胎心变化范围为110~160次/分,基线变异范围为6~25次/分。对于孕周<32周者,胎心率加速定义为每次加速的幅度≥10次/分,持续时间≥10 s[3]NST是传统、经济、快捷而敏感的胎儿监护方法,但受胎儿生理性睡眠周期、母体体位、药物等因素影响,可能出现NST无反应型的假象,影响临床判断。为鉴别是否为胎儿生理性睡眠周期,可以采取推动胎体、声振刺激、母亲更换体位、延长监护时间等方法,也可以采取24 h内复查NST或行OCT试验、BPS等检查进一步确诊。当NST反复异常时,往往提示胎儿缺氧,需要特别重视。张珂等[4]的研究表明,与声振刺激相结合的NST2次以上异常的孕妇204例(异常组)与同期NST正常的孕妇103例(对照组)比较,异常组的孕妇患有妊娠合并症、脐带因素及围产儿预后不良的比例明显高于对照组,差异均有统计学意义(P值均<0.05)。该研究还发现,当NST反复异常伴有基线变异消失时,要警惕胎儿畸形,尤其是神经管畸形的可能。SOCG临床指南对NST的建议:(1)当NST正常、胎动正常、没有羊水过少时,不需要进行BPS等其他检查(ⅢB)。(2)NST应该尽快(最好在24 h内)由受过专门培训的人员判断结果。(3)一旦明确为NST结果异常,应立即通知医生或保健人员,查看图纸并记录和处理(ⅢB)[2]

  2. CST/OCT:CST/OCT是产程中鉴别胎儿窘迫和胎儿生理性应激反应的主要手段。产程早期即行CST/OCT 30 min,对以后的产程进展有很好预测作用。进行CST/OCT需遵循以下几个原则:(1)CST/OCT正常时,可给予间断性监护(除非有其它指征及产程延长)。(2)CST/OCT结果可疑时,应持续监测。(3)CST/OCT结果明显异常时,应结合羊水量对胎儿储备力进行评价,储备力较低的胎儿应进行早期干预。(4)对使用催产素、硬膜外麻醉以及有羊水胎粪污染的产妇,CST/OCT的监测要更加严密。在监护过程中,应特别重视和区别3种胎心减速:(1)晚期减速,其特点为胎心减速常在宫缩高峰后的30~40 s出现,幅度较小,约10~20 次/分,宫缩结束后30 s胎心回到原来的基线上。此类减速为病理性,提示胎儿胎盘储备功能不良,要特别重视。(2)变异减速,表现为胎心减速与宫缩的关系不定、减速下降快,恢复亦快,提示存在脐带因素。如果变异减速反复出现,即便是轻度的V型减速,也要引起重视。(3)早期减速,表现为胎心减速与宫缩同步,多出现在活跃期之后,一般认为属生理性,是胎头受压反射性引起心率减慢。若早期减速幅度过大、出现过早、频率过高,往往提示存在脐带因素或羊水过少,也应引起重视。

  3. CTG图形的解读:产程中的CTG图形可以动态提供胎儿体内酸碱状况的实时信息,对某一时间点的胎儿状态进行评估,但不能预测远期脑性瘫痪(简称脑瘫)的发生。胎心率基线变异指胎心率基线上的上下波动,中度变异幅度为6~25次/min,提示胎儿健康;若变异消失或减少,幅度<5次/min,提示胎儿可能缺氧,需进一步评估;若过度变异>25次/min,提示可能存在脐带因素。在胎儿电子监护的评定中基线的高低不能作为一个独立的因素来考虑,必须结合基线的变异、有无加速和减速等进行综合评估[5]。CTG图形分为3种类型 [3,6],但根据临床情况,3种类型可发生动态变化。Ⅰ型包括以下情况:(1)胎心率基线水平:110~160次/min;(2)胎心率基线变异性中度;(3)胎心加速存在与否均可;(4)晚期减速或变异减速不存在;(5)早期减速存在与否均可。Ⅱ型包括除外Ⅰ型及Ⅲ型的其他类型,具体包括以下情况:(1)胎心率基线水平:心动过缓(胎心率<110次/min),不伴有基线变异消失,或心动过速(胎儿率>160次/min);(2)胎心率基线变异性:基线变异减少;基线变异显著;基线变异消失(不伴反复减速);(3)胎心加速:刺激胎体后没有产生胎心率加速;(4)周期性或间歇性胎心减速:变异减速或晚期减速反复出现,伴有中度基线变异;变异减速伴有其他特性,如胎心恢复至基线缓慢,胎心率曲线“尖峰型”或“双峰型”;延长减速(减速时间持续2~10 min)。Ⅲ型包括以下任意一种情况:(1)胎心率基线变异减少或消失,并伴有心动过缓或反复出现的晚期减速或变异减速。(2)正弦波图形。产程中可根据上述3种类型的CTG图形进行临床管理[3-4]:Ⅰ型为正常图形,预测胎儿处于正常酸碱平衡状态,可遵从常规的产科临床操作,不需要特别处理。Ⅱ型为不确定图形,不能用来预测胎儿酸碱状态是否正常,但暂时还没有足够的证据可以将其归为I型或Ⅲ型,需要继续监护后综合考虑其他伴随的临床状况再次重新评估。Ⅲ型为异常图形,提示胎儿酸碱状态异常,需立刻评估,迅速干预,包括母体供氧、改变母体体位、停止产程中宫缩剂的使用、纠正母体低血压等,必要时终止妊娠。

  (二)BPS

  BPS是应用多项生物物理现象进行综合评定的方法,目前主要有Manning 5项评分法和Vintzileous 6项评分法,还有在此基础上的其他各种改良方法。其中Manning 5项评分法被喻为“胎儿宫内Apgar评分法”,备受围产医学工作者的重视,广泛用于临床。Manning 5项评分法由NST及超声显像观察胎儿呼吸样运动、胎动、胎儿肌张力、羊水量和胎盘分级所构成,并进行综合评分,每项2分,满分为10分。得分≥8分提示健康胎儿;5~7分提示可疑胎儿窘迫,应于24h内复测或进一步评估;≤4分应及时终止妊娠。SOGC临床指南建议,在有条件的情况下,高危妊娠推荐用BPS评估胎儿健康状况(ⅠA);如果BPS结果异常,应该高度重视,并根据全面的临床情况决定下一步处理(ⅢB)[2]

  (三)多普勒血流测定

  1. 子宫动脉血流测定:为无创性检查胎盘血管阻力的方法。正常妊娠时血流速度增加,血流阻力下降。子宫动脉血流测定阳性指数平均阻力指数(resistance index,RI)>0.57、(pulse index,PI)>第95百分位数和(或)子宫动脉血流频谱出现切迹。在一些医学中心,子宫动脉血流测定已经成为18~22周常规超声筛查的内容[7]。SOGC临床指南建议,在有条件的情况下,可以在妊娠17~22周对有不良围产结局的高危孕妇进行子宫动脉血流测定(ⅡA)[2]。

  2. 胎儿大脑中动脉(middle cerebral artery ,MCA)血流测定:MCA是大脑半球血液供应最丰富的血管,可直接反映胎儿颅脑血液循环的动态变化,间接反映胎盘血流量的变化,进而预测胎儿是否缺氧。MCA血流阻力指数[收缩期最大血流速度(S)/舒张末期最大血流速度(D)比值(S/D)、PI、RI]是颅脑血循环的阻力指标,可判断胎儿脑血液循环情况。当胎儿缺氧时,由于“脑保护效应”使得全身血液重新分布,MCA表现为扩张,阻力下降。MCA的S/D<4、PI<1.6、RI<0.6为预测胎儿缺氧的临界值,尤其是MCA血流阻力指数<脐动脉血流阻力指数,提示MCA的代偿性调节已不能维持充足的血循环,从而导致胎儿缺氧[8]

  3. 胎儿脐动脉血流测定:是通过多普勒超声检测胎儿-胎盘循环的血液动力学改变,来评估胎儿状况和胎盘功能的—种简便、有效、可重复、无损伤的检测手段。大量的临床研究表明,脐动脉的血流速度波形指标能提供关于胎儿安危的独特信息,便于及时了解胎儿的血液动力学改变,是其他胎儿监护方法所不能替代的,其异常结果与各种高危妊娠、围产儿预后不良等有密切的关系[9]。脐动脉血流循环阻力增加(S/D、PI或RI﹥第95百分位数)意味着胎盘功能性血管单位减少。Neilason JP和Alfirevic [7]认为:胎儿缺氧时脐动脉的频谱生物改变早于胎心率改变;S/D>3.0、PI>1.7、RI>0.6可作为胎儿缺氧的临界值;舒张期血流缺失或逆流提示胎盘血管外周阻力极高,严重胎盘功能障碍,与胎儿生长受限、子痫前期重度以及多种新生儿并发症(呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、脑损伤等)有关。此外,畸形胎儿脐动脉阻力升高的发生率较高,而子宫-胎盘血流阻力常在正常范围。因此,当孕妇子宫动脉血流指标正常,而脐动脉血流频谱出现持续的舒张末期血流缺失时,需警惕存在13-三体综合征、18-三体综合征及21-三体综合征等胎儿畸形[7]

  值得注意的是,如果单独进行胎儿MCA血流测定或脐动脉血流测定,敏感性都不高,分别为83%、78%,而联合监测两项指标,用MCA与脐动脉血流指数的比值进行评估敏感性达90%,比单项指标更敏感,更可靠[8]

  (四)FPO测定

  FPO测定是产程中连续监测胎儿血氧饱和度的一种激素,需要在破膜后进行,对胎儿无创。第一产程胎儿的血氧饱和度约为(50±10)%,第二产程约为(49±10)%,如果低于30%则为异常,提示胎儿缺氧和酸中毒。FPO测定适用于CTG图形可疑异常的情况,但胎儿电子监护与FPO测定联合应用是否能降低剖宫产率持有不同的观点:澳大利亚的一项多中心随机对照研究显示,在出现可疑异常的CTG图形时,同时应用FPO测定的孕妇组剖宫产率明显下降,但新生儿结局差异无统计学意义[10]。美国一项包括360名孕妇的随机对照研究表明,联合应用胎儿电子监护与FPO测定并没有降低剖宫产率[11]。联合应用的安全性和成本效益等问题还需要更多的研究。目前,SOGC和美国妇产科医师学院(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)指南均不推荐临床常规应用胎儿脉冲血氧测定[2,12]

  (五)胎儿头皮血pH值测定

  胎儿头皮血pH测定为确定胎儿有无酸中毒的一个有效检测手段,是评价胎儿体内酸碱状况、气体代谢及物质代谢的一个金标准。通常认为pH值<7.20为酸中毒,pH值7.20~7.25为可疑酸中毒,pH值7.25-7.35为正常[13]。胎儿头皮血pH值通过血气分析来测定,同时还可测定二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PCO2)、氧分压(partial pressure of oxygen,PO2)、氧饱和度及碱储备,临床判断时结合碱储备及PCO2可以区分呼吸性或代谢性酸中毒,但因头皮血中动静脉血混合的比例不明,PCO2和P022的应用价值有限。胎儿头皮血pH值测定的不足之处是该方法不是一种连续的监测方法,只能反映采血时胎儿的酸碱状况,不能预测以后的变化。但胎儿头皮血pH值测定结合CTG等方法,可提高胎儿窘迫诊断的正确性,从而减少因可疑胎儿窘迫为指征的剖宫产率。有研究认为,胎儿头皮血pH值与CTG存在一致性,其关系如下:(1)早期减速及轻度变异减速时,pH值平均为7.30±0.04;(2)中度变异减速时,pH值平均为7.26±0.04;(3)重度变异减速、延长减速或晚期减速时,pH值平均为7.14±0.07[14]。ACOG指南建议,孕周>34周者,CTG异常或NST缺乏加速反应时,建议行胎儿头皮血pH值测定,以评估胎儿真实的酸碱状态(ⅢC);第二产程中,如怀疑胎儿状态不良,则不需再作头皮血pH测定,应尽快分娩[6]。特别值得注意的是,为减少性传播疾病母婴垂直传播的概率,确定感染了单纯疱疹病毒、乙型肝炎病毒、C型肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒的产妇不应进行此项检查。

  三、与胎儿窘迫相关的其他问题

  一旦发现胎儿窘迫,不要单纯地认为胎儿缺氧,轻率地决定终止妊娠,还要考虑下述情况:

  1. 从母体原因评估是否存在胎儿缺氧:孕妇是否有妊娠期高血压疾病、妊娠期糖代谢异常、内科疾病、免疫性疾病、创伤、过期妊娠、双胎或多胎妊娠特有的并发症、子宫张力过高、羊水过多或羊水过少、不明原因阴道流血、胎膜早破>24h、宫内感染等情况。

  2. 从胎儿原因评估是否存在胎儿缺氧:需考虑是否存在胎儿宫内生长受限、严重胎儿溶血症、胎位异常、胎儿未成熟、脐带胎盘异常及严重出生缺陷等情况。

  3. 某些药物可能影响胎心监护结果:(1)硫酸镁:可以缩小胎心加速幅度、减少胎心率基线变异,降低胎心率基线水平[15]。(2)β2受体激动剂:提高胎心率基线,导致胎儿心动过速[16]。(3)糖皮质激素:倍他米松可减少胎心率基线变异[17]。(4)麻醉类药物:减少胎心变异及胎心加速反应[18]

  总之,目前对胎儿窘迫的诊断尚无统一标准,多指标检测比单一指标更有助于准确判定胎儿宫内状况[19、20],同时还要结合孕妇的高危因素、孕周、产程进展等情况综合判断。围产工作者要及时准确地鉴别胎儿窘迫的真与假,一方面要降低围产儿死亡率,另一方面又要避免过度的产科干预。


走中国自己的路 改善多胎妊娠结局 http://www.obgy.cn/chanke/5608e17e4df0170223f0d583
2018-11-28 23:31:48

随着胎儿医学的发展,多胎妊娠所引发的一系列问题正受到越来越多的重视,广大围产工作者更加深刻的认识到多胎妊娠对于母胎健康的影响,各种不同多胎疾病的诊断、治疗以及对胎儿不良结局的预测正成为胎儿医学研究的前沿。而如何改善我国多胎妊娠的结局,提高母儿的预后质量,对于围产医学工作者来说任重而道远。

1 多胎妊娠的风险和特殊性

多胎妊娠的发生率近年来呈升高趋势。美国的研究显示,双胎的发生率由30年前的18.9‰上升到现在的33.3‰,三胎以上妊娠的发生率则增加了400%[1-2]。多胎妊娠的相关疾病特殊而复杂,其早产的发生率几乎是单胎妊娠的6倍,出现新生儿侧脑室出血和脑白质软化的风险是同孕龄单胎的2倍,同孕龄多胎妊娠新生儿的医疗花费是单胎的10倍[3-5]。另一方面,孕产妇妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血、产后出血以及产后抑郁的发生率亦明显高于单胎妊娠[6-8]。此外,还包括许多特殊的胎儿异常。这些均为胎儿医学所面临的棘手问题,是广大围产工作者最为关注的问题。

单绒毛膜双胎的发生率约为万分之一,但胎儿并发症的发生率远高于双绒毛膜双胎和单胎妊娠[9]。包括许多特殊的胎儿并发症,例如双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome,TTTS)、选择性宫内生长受限(selective intrauterine growth restriction,sIUGR)、双胎反向动脉灌注序列征(reversed arterial perfusion sequence,TRAP)、双胎贫血-红细胞增多序列征(twin-anemia polycythemia sequence,TAPS)等。孕期管理和如何发现这些异常是单绒毛膜双胎治疗的重点。因此,判断绒毛膜性至关重要。目前早期判断绒毛膜性的主要手段为超声检查。妊娠11~13周之间,可以通过判断胎膜与胎盘插入点呈“双胎峰”或者“T”字征来判断双胎的绒毛膜性,但是即使在发达国家,亦有很多病例未能在早期确定绒毛膜性[10]。而我国在此方面的诊断准确率亦明显不足。

2 中国面临的问题和挑战

40多年来,尤其是上世纪90年代以后,经过政府及广大卫生工作者的不懈努力,我国的围产事业取得世人瞩目的成就,孕产妇病死率和新生儿病死率达到了发达国家水平。但是,不可否认的是我国仍然是一个人口众多的发展中国家,医疗资源相对缺乏。近年来,辅助生殖技术的发展和高龄孕妇的增加(尤其是二胎政策开放之后),使得多胎妊娠的比例增加,随之而来的多胎并发症和合并症给本就任务繁重的围产工作带来了更加沉重的负担[11]。如何在现有的资源和条件下,保持乃至提高我国的围产医学水平,是我们所面临的困难。

2.1 多胎妊娠疾病治疗的能力与社会能力之间的不协调

进入21世纪,我国围产医学和胎儿医学事业的发展势头迅猛,许多全国性或地区性的医疗中心都掌握了多胎妊娠特殊疾病的治疗手段,例如胎儿镜治疗双胎输血综合征、单绒毛膜多胎减胎术等。但是,并不是所有的胎儿治疗均能带来理想的、为社会所认同的结局。而另一方面,病人及社会对于胎儿治疗的认识不足,社会认识和承担能力还未做好接受胎儿宫内治疗以及其可能带来的不良预后。因此,如何让胎儿治疗的医学效益和社会接受能力之间达到平衡,亦是我们为之努力的方向。

2.2 应用性指南与中国国情之间的不协调

与其他很多专业一样,我国的围产工作者亦在使用国外的指南来治疗国人,虽然国内的有识之士已经认识到问题的所在,并且已经开始致力于国内大数据和治疗指南的制定,例如妊娠期糖尿病的治疗指南等,但遗憾的是我国目前仍缺少大数据支持,适合我国国情的多胎妊娠临床诊治指南或规范。例如双胎妊娠终止妊娠的时机。目前,国外普遍认为单绒毛膜双胎如无并发症终止妊娠的孕周为妊娠34~37+6周[12]。但是这一标准是否适合我国的围产治疗,是否能够达到中国病人母胎利益的最大化?国外有学者认为多胎妊娠孕期超声监测的频次应该至少为每2~3周1次,单绒毛膜双胎更频繁,而我国应该如何设定才能既不影响监测效果,又能合理分配社会资源?目前无论临床工作还是政府决策都缺乏必要的数据支持。类似的问题还有很多,例如瘢痕子宫多胎妊娠分娩方式的选择、一胎胎死宫内的处理等。

2.3 不同级别医院之间认识水平的不协调

即使在围产工作者内部,对多胎妊娠的认识和重视程度亦存在较大差异。经济发达地区和欠发达地区,高级治疗中心和基层医疗中心之间的差异明显。例如,对于多胎妊娠早期绒毛膜性的判断,多数高等级的医疗中心做的很好,但是对于需要面对更多孕产妇的基层医疗单位而言则差强人意。并且由于没有明确的诊疗规范,对于多胎妊娠的孕期管理方案的制定亦参差不齐,造成病情的延误等。因此,如何统一对多胎妊娠疾病的重视程度、多胎妊娠早期评估、孕期管理方案、转诊的时机至关重要。

3 来自中国的大数据和今后工作的方向

针对目前我们所面临的问题,依靠我国自己大数据,制定适合我国的多胎妊娠诊治技术的标准及规范乃是当务之急。所幸我们的问题已经得到政府层面的重视,在卫生部《公益性行业科研专项项目》的支持下,目前有10所国内产科领域实力雄厚、不同地域的大学教学医院已经开始联合对双胎胎儿的诊治进行多中心、大样本的临床流行病学调查和相关因素的分析,以期建立国内首批双胎妊娠诊治数据库以及双胎妊娠诊疗技术专家委员会。并在流行病学研究的基础上,结合国外的诊疗指南,整合最新的高危胎儿诊治技术,由专家委员会制定适合我国的双胎妊娠和胎儿结构异常的诊治技术的标准及规范,包括新技术和适宜技术。根据制定的规范,来提高医疗服务质量,做到合理检查和诊治,保证医疗安全,降低医疗费用。尽快解决这类疾病“看病难、看病贵”的问题,合理利用医疗资源、最终达到有效降低围产儿死亡率、出生缺陷率、伤残率,提高出生人口素质,促进家庭幸福和社会和谐发展。

对于多胎妊娠特殊疾病的治疗,例如胎儿镜治疗双胎输血综合征、单绒毛膜双胎选择性减胎术等,目前,仍缺乏适合我国国情的规范,并且医生、病人以及社会对治疗预后的接受程度不同,进而导致参与的多方都出现决策掣肘的情况。因此,需要根据大数据的信息制定合理的治疗规范和伦理规范,并且将此类疾病纳入社会保障体系,以此解除多方的顾虑,达到效益最大化。这将是我们这一代围产工作者甚至下一代人的努力方向。

另一方面,好的规范需要人来执行,如何让制定的规范让更广大的群众受益,亦是我们今后所面临的问题。发挥区域性高级医疗机构的辐射作用,利用现有的或待建的会诊网络,制定区域性、甚至全国性的多胎妊娠会诊转诊网络,优化资源配备,使得各方效益最大化,将是另一场艰难却前途光明的攻坚战。

在多胎妊娠治疗方面走中国自己的路,此事言之容易,行之艰难。因为其涉及领域之广,问题之多,参与者之众,在围产医学史上必然是前无来者。《中国儿童发展纲要2011—2020》提出的总目标中包括婴儿和5岁以下儿童病死率分别控制在10‰和13‰以下,低出生体重发生率控制在4%以下,减少致残率等。《国家中长期科技发展规划纲要2006—2020》提出:提高出生人口质量,使出生缺陷率低于3%。按照此标准,必然需要致力于多胎妊娠研究和治疗的每一个围产工作者的不懈努力与长期奉献。


孙路明教授解读《双胎妊娠指南(草稿)》(下) http://www.obgy.cn/chanke/5493eed6dcb6fc900c000158
2018-11-28 23:31:14

 一、双绒毛膜性双胎孕期

  问题1:如何诊断双绒毛膜双胎生长不一致?

  ●目前尚无能被广发接受的正常双胎估测体重的生长曲线;

  ●英国皇家妇产科医师协会(RCOG)对双胎生长不一致的界定范围是两胎儿估测体重相差大于25%。

  问题2:双绒毛双胎生长不一致的原因有哪些?

  问题3:双绒毛膜双胎生长不一致在早孕期能预测吗?

  ●双绒毛膜双胎早孕期△CRL≥10%是围产儿死亡的高危因素。

  ●双绒毛膜双胎早孕期头臀长的不一致可预测双胎生长不一致的风险(RR 2.24,P<0.001)

  问题4:中晚孕期如何管理双绒毛膜双胎生长不一致?

  推荐  建议对双胎儿生长不一致的孕妇需转运至有经验的产前诊断或胎儿医学中心进行详细的胎儿结构筛查,并咨询决定是否需要胎儿遗传学检查(B)

  问题5:双绒毛膜双胎一胎胎死宫内对于母胎的影响以及临床处理?

  ●双绒毛膜双胎由于胎盘之间无吻合血管,一胎死亡一般不会对另一胎造成影响。

  ●最主要的风险为早产。

  ●如果存活胎儿不存在高危因素或孕周远离足月,通常选择期待妊娠,结局良好。

  问题6:如何处理双绒毛膜双胎之一胎儿异常?

  ●需综合考虑胎儿异常的严重程度、对母体和健康胎儿的影响、减胎的手术风险,结合患者意愿、伦理及社会因素,制定个性化的治疗方案。

  ●常用的减胎技术是经腹超声引导下氯化钾心腔内注射术。

  二、单绒毛膜性双胎特殊并发症处理

  问题7:如何诊断双胎输血综合征?

  推荐 对于单绒毛膜性双胎孕妇,如出现短期内腹围明显增加或腹胀明显应警惕双胎输血综合征的发生。如超声发现羊水量的异常,建议转诊至区域性的胎儿医学中心以明确诊断。

  ●单绒毛膜性双胎

  ●一胎儿羊水过多(孕20周前羊水最大深度大于8 cm,孕20周后羊水最大深度大于10 cm),同时另一胎儿出现羊水过少(羊水最大深度小于2 cm)(Senat MV1, Deprest J, Boulvain M, et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med. 2004 Jul 8;351(2):136-44.)

  问题8:如何评价双胎输血综合征分期体系的价值?

  Quintero分期的局限性:主要的依据是疾病的严重程度,与疾病的预后无明显的相关性,而且TTTS的进展可以呈跳跃式发展。

  问题9:如何治疗双胎输血综合征?

  推荐  对于孕16-26周,Ⅱ期及以上的双胎输血综合征,应首选胎儿镜激光治疗。双胎输血综合征的治疗应该在有能力进行宫内干预的胎儿医学中心进行(A)

  ●Senat等对142例TTTS患者的随机对照研究发现,胎儿镜治疗后的一胎儿存活率在76%左右,明显高于羊水减量术,神经系统后遗症的发病率也有所降低。(Senat MV, Deprest J, Boulvain M, et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med. 2004 Jul 8;351(2):136-44.)

  ●国内已有多个中心开展胎儿镜激光手术治疗,结果提示接受激光手术的TTTS病例术后至少一胎存活率为60-87.9%,两胎存活率为51.5%,平均分娩孕周为孕33-34周。(孙路明,邹刚,杨颖俊等,选择性胎儿镜激光凝固术治疗双胎输血综合征的临床效果和围产儿结局[J].中华妇产科杂志. 2014,49:1-5 ; 原鹏波,赵扬玉,熊光武等,71例双胎输血综合征的妊娠结局[J].中华围产医学杂志, 2014,17:82-85)

  问题10:什么是选择性胎儿生长受限?

  推荐  单绒毛膜性双胎,如出现两胎儿的体重差异,应怀疑选择性生长受限,由于选择性生长受限的转归呈多样性,建议转诊到有经验的产前诊断中心接受专业的评估及咨询。

  问题11:怎样诊断选择性胎儿生长受限?

  单绒毛膜性双胎中,排除TTTS后,一胎儿超声估测体重小于相应孕周第10百分位,即考虑为选择性胎儿生长受限。SIUGR的分型主要依据超声多普勒对小胎儿脐动脉舒张期血流频谱的评估,分Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型三种。

  问题12:如何对SIUGR进行分期及预后咨询?

  预后主要与分型有关,需制订个性化的咨询方案

  问题13:如何对选择性胎儿生长受限进行相应的临床处理?

  推荐  选择性生长受限的临床转归和处理较复杂,尽可能在有经验的产前诊断中心接受详细的评估,制定诊疗方案(B)

  问题14:单绒毛膜性双胎一胎胎死宫内的病因?

  问题15:单绒毛膜性双胎一胎胎死宫内后,如何咨询存活胎儿的预后?

  推荐  发现单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡后,建议转诊至有咨询能力的产前诊断中心进行详细的评估(B)

  推荐  由于单绒毛膜性双胎的特殊性,建议由有经验的专科医生负责存活胎儿的预后咨询(A)

  问题16:如何进行单绒毛膜性双胎一胎死亡后妊娠管理?

  推荐  建议胎儿医学中心对于单绒毛膜性双胎一胎死亡患者制定个体化的诊疗方案(B)

  发现单绒毛膜性双胎之一胎死宫内后,是否需要立即分娩另一存活胎儿目前尚存在争议,目前依据的是各中心的经验,尚没有证据力较强的指导性结论。

  问题17:单绒毛膜双胎合并一胎儿畸形如何诊断、咨询及处理?

  推荐  单绒毛膜双胎妊娠胎儿畸形的发生率为单胎妊娠的2-3倍,需要加强孕期监测

  推荐  单绒毛膜双胎妊娠一胎儿异常患者应得到个体化咨询并给予相应的监测和手术治疗(B)

  问题18:什么是双胎反向动脉灌注序列?

  双胎反向动脉灌注序列(TRAPS),又称无心畸胎序列征(acardiac twins sequence),是单卵双胎的独特并发症。TRAPS在单卵双胎妊娠中发病率为1/100。(Wong AE, Sepulveda W. Acardiac anomaly: current issues in prenatal assessment and treatment. Prenat Diagn. 2005 Sep;25(9):796-806.)

  问题19:如何处理双胎动脉反向关注综合征?

  推荐  应将双胎反向灌注序列患者及时转诊到有干预能力的产前诊断中心,给予相应的咨询和提供合理的治疗方案(C)

  问题20:如何诊断及处理单绒毛膜单羊膜囊双胎?

  推荐  单绒毛膜单羊膜囊双胎因为脐带缠绕风险较高,孕期需要加强监测。双胎分娩方式以剖宫产为宜,分娩时机以32周-34周为宜。

  ●MCMA双胎妊娠的最佳诊断时机未妊娠11-14周。一旦诊断为MCMA双胎,应严密加强监护,但对于采用何种手段监测及监测频率目前并没有统一的共识。

  ●建议32-34周剖宫产终止妊娠。即便如此,仍有12%的围产儿死亡不可避免。

  (邵长香,孙路明,邹刚等,单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠17例临床分析[J].中华围产医学杂志, 2014,17:293-297

Hack KE, Derks JB, Schaap AH, Perinatal outcome of monoamniotic twin pregnancies. Obstet Gynecol. 2009 Feb;113(2 Pt 1):353-60.

  问题21:如何诊断及治疗贫血多血质序列?

  TAPS定义为单绒毛膜双羊膜囊双胎的一种慢性的胎-胎输血,两胎儿出现严重的血红蛋白差异但并不存在羊水过多过少序列(twin oligopolydramnios sequence, TOPS)。

  排除TTTS后,受血胎儿的MCA PSV小于1.0 MoM,供血胎儿的MCA PSV大于1.5 MoM。

  关于TAPS的预后目前文献报道较少。对TAPS的处理包括期待治疗、终止妊娠、胎儿宫内输血、选择性减胎或胎儿镜激光治疗。目前尚无证据支持何种方法更有效。(Slaghekke F1, Kist WJ, Oepkes D, Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn Ther. 2010;27(4):181-90.)

  问题23:联体双胎妊娠的诊断和临床处理?

  推荐  早孕期超声监测对于联体双胎的诊断具有重要意义。


赵扬玉教授解读《双胎妊娠指南(草稿)》(上) http://www.obgy.cn/chanke/5493eed6dcb6fc900c00015b
2018-11-28 23:30:37

双胎妊娠指南编写背景

  双胎妊娠的发生率逐年上升,是导致出生缺陷及围产儿不良结局增加的重要原因;国内缺乏基于我国循证医学的诊治指南。

  结合我国妇幼保健工作和临床实践现状;参考CRT研究及相关文献;参考2000年版加拿大妇产科协会(SOGC)、2008年英国皇家妇产科协会(RCOG)和2006年香港妇产科学院指南(HKCOG);本指南将对目前学术界已公认或者接近公认的意见进行总结,并给出推荐强度条款,根据循证医学的强度分为4级。

  本指南分为三个部分:第一部分,双胎妊娠孕期监护及处理;第二部分,双胎妊娠特殊问题的处理;第三部分,针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识。

  《双胎妊娠指南(草稿)》第一部分:孕期监护及处理

  一、双胎绒毛膜性的诊断

  问题1: 如何判断双胎妊娠的绒毛膜性?

  推荐  早中孕期(6-14周)超声发现为双胎妊娠时,应该进行绒毛膜性的诊断并建议保存相关的超声图像(B)

  推荐  如诊断绒毛膜性有困难,需及时转诊至区域性产前诊断中心(√)

  二、双胎妊娠产前筛查及产前诊断

  问题2: 如何对双胎妊娠进行产前非整倍体及结构筛查?

  推荐  有条件的医疗机构于孕11-13W+6 通过超声监测胎儿颈项透明层厚度评估胎儿发生唐氏综合征的风险(B)

  推荐  不建议单独使用生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征发生风险的筛查(√)

  推荐  建议在18-24周进行超声结构筛查(C)

  问题3: 如何对双胎进行细胞遗传学诊断?

  推荐  对于有指征行细胞遗传学检查孕妇给予及时产前诊断咨询(√)

  推荐  有创性产前诊断操作应转诊至有能力进行后续治疗的产前诊断中心(B)

  推荐  双绒毛膜双胎应对两个胎儿进行取样。单绒毛膜双胎可对其中任一胎儿进行取样。但如出现一胎结构异常或大小发育严重不一致等,应对两个胎儿分别进行取样(B)

  三、双胎妊娠孕期监护

  问题4: 如何进行双绒毛膜双胎的孕期监护?

  推荐  双绒毛膜性双胎妊娠应按高危妊娠进行孕期管理,必要时需多次的产前检查和超声监测(B)

  ●建议在中孕期每月至少进行一次产前检查(Ⅱb)

  ●晚孕期适当增加产前检查的次数(Ⅱb)

  ●至少每月进行一次超声检查评估胎儿生长发育和检测脐带血流情况(Ⅱb)

  问题5: 如何进行单绒毛膜双胎的孕期监护?

  推荐  单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠孕期监护需产科及有经验的超声科医生密切合作,发现异常建议及早转诊至区域性产前诊断中心(B)

  四、双胎妊娠早产预测和治疗

  问题6: 宫颈长度测量能否预测早产?

  推荐  经阴道宫颈长度测量对早产的预测有价值,但目前证据不足,需进一步研究(B)

  18-24周时经阴道测量宫颈长度小于25 mm 是预测早产较好的指标(Ⅰa/Ⅱa)

  问题7: 卧床休息可以减少早产发生吗?

  推荐  没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双胎妊娠的结局(A)

  ●荟萃分析表明卧床休息和宫缩监测对于无高危因素的孕妇早产率以及新生儿NICU入院率并无降低(Ⅰa/Ⅱa)

   ● Dyson等对2422名早产风险的孕妇进行研究,显示每日或每周护士看护,增加医生检查次数和早产药物的使用率,但其早产率无差异。(Ⅰa/Ⅱa)

(Reichmann JP. Home uterine activity monitoring: an evidence review of its utility in multiple gestations. J Reprod Med. 2009 Sep;54(9):559-62.

Colton T, Kayne HL, Zhang Y, A metaanalysis of home uterine activity monitoring. Am J Obstet Gynecol. 1995 Nov;173(5):1499-505.

Dyson DC, Danbe KH, Bamber JA, Monitoring women at risk for preterm labor. N Engl J Med. 1998 Jan 1;338(1):15-9.

  问题8: 宫颈环扎可以预防双胎妊娠早产的发生?

  推荐 无证据表明宫颈环扎术能避免双胎妊娠早产的发生(B)

   ● 176例双胎,其中76例宫颈环扎手术,结果显示宫颈环扎手术与分娩孕周并无明显相关关系。而既往早产史孕妇可以进行选择性宫颈环扎手术会改善妊娠结局。(Miller, E.S, P.V Rajan and w.A. Grobman, Outcomes after physical examination-indicated cerclage in twin gestations. Am J Obstet Gynecol, 2014. 211(1):p. 46.e1-5)

  问题9: 孕酮可以预防双胎妊娠的早产发生吗?

  推荐  孕酮制剂无论阴道给药或者肌肉注射均不能改变早产结局(B)

  ●24-31周宫颈长度<25 mm无症状双胎孕妇随机对照研究,用肌注孕激素治疗2周,其用药至分娩时间两组间无统计学差异。(Senat MV, Porcher R, Winer N, et al. Prevention of preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate in asymptomatic twin pregnancies with a short cervix: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2013 Mar;208(3):194.e1-8.)(Ⅱa/Ⅲ)

  ●671名宫颈进行性缩短的双胎妊娠孕妇进行多中心研究,使用孕酮组宫颈每周缩短1.04 mm,而对照组1.11 mm,两组比较无统计学差异,因此宫颈缩短与孕酮应用不显著关系。(Lim AC, Schuit E, Papatsonis D,et al. Effect of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate on cervical length in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Oct;40(4):426-30.) (Ⅱa/Ⅲ)

  问题10: 双胎妊娠促胎肺成熟方法与单胎不同吗?

  推荐  对早产风险较高的双胎妊娠可按单胎妊娠的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗(C)

  ●对于双胎妊娠NIH仍然推荐用于一周内早产风险较高的双胎妊娠孕妇,按单胎妊娠的方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗(Ⅳ/Ⅲ)

  ●目前尚无证据支持双胎妊娠促胎肺成熟需重复给药(Ⅳ/Ⅲ)

  ●2013年回顾性分析88例接受单剂量糖皮质激素及42例接受双次糖皮质激素的双胎早产孕妇的新生儿结局,两组NRDS的发生率并无差异。故并不支持双胎妊娠的重复给药(Bibbo C1, Deluca L, Gibbs KA, et al. Rescue corticosteroids in twin pregnancies and short-term neonatal outcomes. BJOG. 2013 Jan;120(1):58-63. )(Ⅳ/Ⅲ)

  问题11: 宫缩抑制剂可以预防双胎妊娠早产的发生吗?

  推荐  与单胎妊娠类似,双胎妊娠宫缩抑制剂的应用可以在较短时期内延长孕周,以争取促胎肺成熟及宫内转运的时机(B)

  五、双胎妊娠分娩孕周及方式

  问题12: 如何决定双胎妊娠最佳分娩孕周时间?

  推荐  对于无并发症及合并症的双绒毛膜双胎,如需剖宫产,建议38周终止妊娠。如有阴道试产条件,≥38周需考虑引产(B)

  推荐  对于无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以在严密检测下至妊娠37周分娩(B)

  推荐  单绒单羊膜囊双胎分娩孕周32-34周(C)

  推荐  复杂性双胎需制定个体化分娩孕周(C)

  问题13: 双胎妊娠如何选择分娩方式?

  推荐  双胎妊娠分娩方式应根据绒毛膜性、两胎儿胎方位、估计胎儿体重、孕产史、孕期合并症及并发症、宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判断,制定个体化的指导方案,目前没有足够的证据支持剖宫产优于阴道分娩(C)

  ●双胎分娩中,约20%发生第二胎胎位变化,需要好阴道助产及第二胎儿剖宫产的准备。

  ●第一胎儿为头先露的孕妇应考虑阴道分娩。

  ●第二胎儿的胎方位不做为分娩方式选择的主要依据。

  ●第一胎儿为非头位可放宽剖宫产指征。

  ●单绒毛膜单羊膜囊双胎建议剖宫产分娩。

  问题14: 双胎妊娠促宫颈成熟及引产问题?

  双胎妊娠促宫颈成熟及催产素点滴引产不是禁忌,但尚缺乏足够循证医学证据。

  ●25913例引产孕妇,其中双胎妊娠191(0.73%),宫颈裂伤、产道裂伤、子宫破裂、子宫切除、产后出血及胎盘残留风险两组无差异。但双胎引产增加剖宫产率(31.2% VS 17.1%,P<0.001)。结论:双胎妊娠引产不增加母体并发症,但增加双胎产程中的剖宫产率。(Okby R, Shoham-Vardi I, Ruslan S, Sheiner E. Is induction of labor risky for twins compare to singleton pregnancies? J Matern Fetal Neonatal Med. 2013 Dec;26(18):1804-6.)

  ●430孕妇,其中双胎40例,按照ACOG米索及催产素引产指南,双胎妊娠有较高的阴道分娩率(85.0% vs 80.0%,P=0.62)。结论:单胎妊娠引产指南可用于双胎妊娠引产。(Wolfe MD, de la Torre L, Moore LE, et al. Is the protocol for induction of labor in singletons applicable to twin gestations? J Reprod Med. 2013 Mar-Apr;58(3-4):137-42.)

  问题14: 双胎妊娠阴道分娩中需要注意的问题?

  ●应由有经验的医生及助产士共同观察产程;

  ●专人对产程进行全程监护;

  ●应具备同时检测双胎胎心的胎儿监护仪;

  ●应具备床旁超声设备,必要时评估胎产式及胎先露;

  ●需具备开展急诊剖宫产及处理严重产后出血的能力;

  ●分娩时需有新生儿科医师在场处理新生儿。

  (Vogel JP1, Holloway E, Cuesta C, et al. Outcomes of non-vertex second twins, following vertex vaginal delivery of first twin: a secondary analysis of the WHO Global Survey on maternal and perinatal health. BMC Pregnancy Childbirth. 2014 Jan 31;14:55.)

  问题15: 双胎延迟分娩处理原则?

  推荐  延迟分娩过程中存在发生严重母儿感染的风险,需向患者及其家属详细告知风险利弊,慎重决定(C)

  指双胎妊娠中发生一胎流产或早产后,将第二胎儿保留在子宫内继续维持妊娠数天至数周后出生,以提高尚未娩出的第二胎儿的生存机会。

  问题16: 实施延迟分娩风险及需要符合的条件?

  实施延迟分娩时需要确认符合以下条件:一胎儿分娩孕周在18-28周;双绒毛膜双胎妊娠;保留胎儿胎膜完整;无胎儿宫内窘迫,胎盘早剥和其他不利于继续妊娠的母体因素。

 


双胎妊娠孕妇自然分娩影响因素的研究进展 原创 2017-09-30 妇产科空间 选自:中华妇产科杂志 2017年9月 第52卷 第9期 第637-639页
2018-11-28 23:29:49

随着辅助生殖技术的发展,双胎妊娠的发生率在上升[1]。美国1项流行病学研究显示,从1995年至2008年双胎妊娠的发生率上升了34%[2]。双胎妊娠因其明显升高的早产率、新生儿死亡率而受到广泛重视[3];双胎妊娠不同的分娩方式对母儿结局的影响是否不同,以及如何为双胎妊娠孕妇的分娩方式进行个体化的选择,也一直是学者们研究的热点问题。尽管曾有许多研究显示,双胎妊娠孕妇自然分娩第2个胎儿的患病率和死亡率明显升高[4-5],但1项多中心大样本量的随机对照研究显示,对于第1个胎儿为头位的双胎妊娠孕妇,与自然分娩相比,择期剖宫产并不能降低其胎儿或新生儿的死亡或严重疾病的发生率[6]2014年,美国妇产科医师协会(AmericanCollegeofObstetricians andGynecologistsACOG)和母胎医学会(Society for Maternal-Fetal Medicine)发布共识,双胎妊娠孕妇的第1个胎儿为头位时,可以考虑阴道试产[7]2015年,我国也制定了双胎妊娠临床处理指南[8],支持上述观点。但是双胎妊娠孕妇的剖宫产率仍然较高,美国1项研究显示,双胎妊娠孕妇阴道试产失败中转剖宫产率达44%[9]。那么哪些因素与双胎妊娠孕妇自然分娩相关,本文将相关研究综述如下。

一、胎儿因素

 


 绒毛膜性

双胎妊娠根据绒毛膜性分为双绒毛膜性双胎(DCDA)和单绒毛膜双胎[包括单绒毛膜双羊膜囊(MCDA)和单绒毛膜单羊膜囊双胎(MCMA)]。我国的指南中明确指出,DCDA双胎若第1个胎儿为头位,应该考虑阴道试产[8]。单绒毛膜双胎是双胎妊娠中的特殊类型,其围产儿死亡率是DCDA双胎的2倍,其选择自然分娩的母儿结局是否与DCDA双胎一致,学者们做了大量的研究。1项将228MCDA双胎和598DCDA双胎的妊娠结局进行对照研究发现,在排除了双胎输血综合征等复杂性双胎妊娠后,两组双胎自然分娩的成功率比较,差异无统计学意义(分别为47.4%43.1%, P<0.05[10]1项对1 009例双胎妊娠孕妇的分娩方式及分娩结局的研究显示,排除了复杂性双胎的171MCDA双胎与838DCDA双胎比较,两组的自然分娩率及新生儿脐血血气pH<7.1者的比例分别比较,差异均无统计学意义[11]。提示,无合并症的MCDA可以选择阴道试产,而复杂性MCDA(如双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限等)因围产儿死亡率、医源性早产率较高,应根据母儿的具体情况做个体化的选择。MCMA在整个妊娠期及分娩期均容易发生脐带缠绕,可因脐带源性并发症而胎死宫内,因此,建议行剖宫产术终止妊娠[12]。我国目前的双胎妊娠指南中明确指出,推荐剖宫产术为MCMA双胎的分娩方式[8]


胎方位

无合并症的MCDADCDA可以考虑阴道试产,但分娩方式的选择还要依据胎方位。第1个胎儿为头位的孕妇,在充分知情同意后,可考虑阴道试产。第2个胎儿的胎方位是否会对自然分娩造成影响也有许多研究。双胎妊娠孕妇2个胎儿的胎方位均为头位的发生率为42%[13],第2个胎儿为非头位是否会增加剖宫产率,尤其是否会增加第2个胎儿的剖宫产率及死亡率,目前也是研究的热点问题。1项对1 424例孕周超过32周的双胎妊娠孕妇的研究发现,与第2个胎儿为头位者比较,第2个胎儿为非头位者占25.9%,其剖宫产率明显增高(分别为0.9%6.2%P<0.01),新生儿5分钟Apgar评分<7分者的比例明显上升[分别为1.7%4.6%,调整优势比(adjusted odds ratioaOR=1.30, 95%CI0.881.94][14]。而另1项对716例孕周达到32周的双胎妊娠孕妇的研究发现,73%双胎的胎方位为双头位,17%为第1个胎儿的胎方位为头位、第2个胎儿的胎方位为非头位;第2个胎儿的胎方位为非头位者自然分娩率为85%,高于第2个胎儿为头位孕妇的自然分娩率(P=0.02);该研究进一步分析发现,第2个胎儿为非头位的孕妇有年龄小、多产、妊娠期高血压疾病发生率低的特点,排除混杂因素后再次比较发现,第2个胎儿为头位和第2个胎儿为非头位孕妇的自然分娩率比较,差异无统计学意义(aOR=2.1095%CI0.934.73)。这项研究还发现,临产时第2个胎儿为非头位孕妇的自然分娩率为89%,产程中第2个胎儿由头位变为非头位孕妇的自然分娩率为56%aOR=19.9095%CI3.86102.78[15]。双胎妊娠第1个胎儿为头位的孕妇,在充分知情同意后可以选择自然分娩,第2个胎儿的胎方位不影响双胎妊娠孕妇选择自然分娩;但是第2个胎儿有行臀助产、臀牵引、内倒转、外倒转等操作,甚至中转剖宫产的可能。有报道,目前第2个胎儿的胎方位异常,仍然是双胎妊娠孕妇的一胎阴道分娩、另一胎中转剖宫产的主要原因[16]


两个胎儿体质量的差异

既往有研究建议,如果第2个胎儿的体质量明显大于第1个胎儿,尤其是当第2个胎儿为臀位时,应考虑剖宫产[17]1项收集了10年共计967例孕周超过32周的双胎妊娠孕妇的研究发现,如果两个胎儿的体质量差值不超过25%,自然分娩中转剖宫产的风险将明显下降(RR=0.69595%CI0.5240.922[18]。有研究对441例阴道试产的双胎进行了对照研究,其中338例成功自然分娩;对相关因素进行分析发现,当第1个胎儿的体质量较第2个胎儿的体质量超出20%时,其自然分娩率较未超出者明显增高(分别为29%18%P<0.01[16]。可见,虽然两个胎儿体质量的差异并不作为双胎妊娠孕妇选择分娩方式的决定性因素,但是如果第1个胎儿的体质量超过第2个胎儿20%甚至25%以上,会增加自然分娩的成功率。


二、母体因素

 

研究显示,高龄、初产、辅助生殖技术受孕以及有妊娠并发症或合并症的双胎妊娠孕妇更倾向于选择择期剖宫产术终止妊娠[16]。如果这部分双胎妊娠的孕妇选择自然分娩,其成功率如何?上述母体因素又会对分娩结局造成什么影响?目前已有大样本量的研究。对22 712例双胎妊娠孕妇的分娩方式进行分析发现,与经产妇相比,初产妇行择期剖宫产和阴道试产失败中转剖宫产的风险均升高(分别为aOR=1.5195%CI1.321.72aOR=4.2095%CI3.674.81);孕妇年龄超过41岁者行择期剖宫产和阴道试产失败中转剖宫产的风险均升高(分别为aOR=3.0095%CI2.144.22aOR=2.5095%CI1.753.59);合并子痫前期的孕妇行择期剖宫产和阴道试产失败中转剖宫产的风险也均升高(分别为aOR=2.1295%CI1.832.46aOR=1.3495%CI1.161.56[19]1项对2 194例双胎妊娠孕妇分娩方式相关因素的分析显示,初产妇(OR=2.38, 95%CI1.404.05)、体质指数>30 kg/m2(OR=1.76, 95%CI1.033.00)是选择剖宫产的高危因素[20]。可见高龄、初产、妊娠并发症和合并症(如妊娠期高血压疾病)、肥胖均是双胎妊娠孕妇选择自然分娩的不利因素,而适当延长孕周并不能增加自然分娩的成功率(P=0.169[18]

三、其他因素

 

除了胎儿因素、母体因素外,产科医师的临床经验、产程中是否使用分娩镇痛、产妇的子宫颈条件以及产程是自然发动还是引产所致,均对双胎妊娠孕妇自然分娩的成功率有影响。早在1985年,Am J Obstet Gynecol就报道,产科医师的临床经验不足将增加双胎妊娠孕妇的剖宫产率,尤其是第2个胎儿的剖宫产率[21]1项针对孕周≥36周的双胎妊娠孕妇分娩方式的研究显示,在排除了孕次、产次、绒毛膜性等混杂因素后,与自然临产者比较,引产者的剖宫产率明显升高(分别为33.3%60.6%P<0.05[22]。研究显示,无论是对第1个胎儿还是第2个胎儿,对双胎妊娠孕妇进行引产,都会增加中转剖宫产的风险[17]。但产程中,在宫口扩张达到4 cm后,使用硬膜外阻滞麻醉进行分娩镇痛会增加双胎妊娠孕妇自然分娩的成功率。Jonsson[23]442例孕34周的双胎妊娠孕妇进行了研究,其中220例进行了引产,242例自然临产;引产组孕妇的剖宫产率大于自然临产组(分别为21%12%P=0.01);220例引产者中149例(68%)采用人工破膜术,11例(5%)采用缩宫素引产,60例(27%)促子宫颈成熟(包括Foley尿管和前列腺素),3种引产方式的剖宫产率分别为15%36%37%,引产会增加双胎妊娠孕妇中转剖宫产的风险(aOR=1.995%CI1.13.5,且促子宫颈成熟方法的应用会进一步增加中转剖宫产的风险(aOR=2.5,95%CI1.25.3)。

双胎妊娠孕妇选择剖宫产终止妊娠,并不能改善母儿结局[6],适合自然分娩者建议行阴道试产。在排除了双胎输血综合征等复杂性双胎妊娠后,

双胎妊娠产前筛查与诊断技术规范(2017)
2018-11-28 23:29:15

中国是出生缺陷高发国之一,出生缺陷发生率约为5.6%,每年新增出生缺陷数约90万例,出生缺陷儿给社会和家庭带来了巨大的经济负担和精神压力。近年来,随着我国计划生育政策的变化及辅助生殖技术的发展,双胎妊娠发生率逐年升高。双胎妊娠死亡率、患病率、流产率、胎儿畸形率、染色体异常的风险以及其特有并发症的发生率均明显升高。与单胎相比,双胎妊娠的产前筛查和产前诊断复杂,准确性差并且咨询难度更大。根据国家卫生和计划生育委员会(以下简称卫生计生委)公益性行业项目10家参加单位的统计结果,双胎出生缺陷的发生率为6.3%,远高于单胎。为降低双胎出生缺陷率,适时采用安全有效的双胎妊娠产前筛查与诊断技术,特制定本规范。本规范主要包括开展双胎妊娠产前筛查与诊断的机构人员设置、设备条件、适应证、取样方法以及检测方法等内容。

 

1.定义

本规范中所称的产前筛查与诊断,是指对双胎进行先天性缺陷和遗传性疾病的筛查与诊断。 

 

2.机构资质

2.1 国家法规规定的资质    依据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》以及《产前诊断技术管理办法》,本规范的实施须在有产前筛查、产前诊断资质的医疗机构进行,其资质必须经过省级医疗行政管理部门正式批准。

2.2 硬件方面的资质    在开展常规血清学和影像学等产前筛查及细胞培养染色体核型分析诊断的基础上,如开展测序和(或)染色体微阵列分析,机构须具有临床检验行政管理部门审批核发的临床基因扩增检测检验实验室资质及相关设备,相关工作开展符合《临床基因扩增检验实验室工作规范》的规定。

 

3.设备条件

机构须具备开展常规血清学和影像学等产前筛查及细胞培养染色体核型分析诊断的设备,如开展基因测序和(或)染色体微阵列分析,实验室应具有相应的检测设备。各种设备的种类、数量须与实际开展的项目与工作规模相匹配。

 

4.人员条件

开展本项规范的医疗机构必须建立与本项检测工作相适应的专业技术人员团队,其中包括:具备从事产前诊断技术资质的副高职称以上的临床医师,具备临床检验资质的中级职称以上的实验室技术人员,具备医学、生物学或遗传学本科及以上学历的专业技术人员。如进行基因检测和(或)染色体微阵列分析,开展本项规范工作的专业技术人员必须具有基因扩增实验室技术人员上岗培训合格证。开展本项规范的医疗机构必须具有经系统培训并取得相应资格证书的遗传咨询人员。

 

5.双胎产前筛查与诊断的咨询及知情同意

双胎产前筛查推荐早孕期多项指标及多种筛查手段的联合应用,以提高检出率。对符合适应证的孕妇,医师应当对孕妇本人及其家属详细告知产前筛查与诊断的目的、方法、意义、准确率、局限性及风险等。孕妇本人及其家属自行选择后,签署知情同意书并填写申请单。

 

6.双胎产前筛查适应证及方法

6.1 适应证    所有双胎妊娠孕妇都应接受产前筛查。

6.2 产前筛查方法

6.2.1 早孕期超声筛查     筛查时间:孕1113+6周。检测染色体疾病相关的软指标:胎儿颈项透明层(NT)厚度、鼻骨及静脉导管等。尽可能发现严重的胎儿畸形,如无脑儿、单心室、胎儿严重水肿。

6.2.2 血清学筛查    目前,并不推荐对双胎妊娠单独进行血清学筛查。

6.2.3 无创DNA检测(NIPT    在有经验的产前诊断机构,双胎21-三体综合征的筛查可选择NIPT的方式。根据文献报道,双胎NIPT21-三体综合征的检出率目前可达到93.7%以上,假阳性率为0.23%。而NIPT应用于18-三体综合征及13-三体综合征的筛查数据十分有限,需更多的研究及数据积累。卫生计生委公益性行业项目对中国1789例双胎妊娠孕妇进行了NIPT筛查,结果显示,其检测效果明显优于传统筛查方法。当出现双胎一胎消失的情况时,消失胎儿的DNA将会影响NIPT的准确性,并且目前没有足够的证据证实该影响将在几周后消失,因此,对于出现双胎一胎消失时推荐产前诊断而非产前筛查。另外,需要强调的是,当NIPT检测结果提示为高风险时,并不能依此诊断异常胎儿,必须通过介入性产前诊断进行确诊,以明确受累胎儿的个数及在宫内的位置。

 

7.产前诊断适应证

(1)35岁以上孕妇推荐产前诊断,32岁以上双胎孕妇建议进行产前诊断。(2)产前筛查结果提示高风险的孕妇。(3)有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷新生儿者。(4)产前影像学检查提示双胎或双胎之一胎儿结构异常的孕妇。(5)夫妇一方为染色体异常携带者。(6)多胎妊娠出现一胎消失的情况,推荐进行产前诊断而非产前筛查。(7)孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷物质者。(8)医师认为需进行产前诊断的其他情况。 

 

8.介入性产前诊断取样方法

双胎妊娠的有创性产前诊断操作建议转诊至有能力进行胎儿宫内干预的胎儿医学中心或母胎医学中心进行。随着分子遗传学检测手段的不断发展,对于双胎产前诊断的取样方法推荐早期的绒毛穿刺术以及孕中晚期的羊水穿刺术,应严格掌握脐血穿刺的适应证。需要注意的是,通常认为单绒毛膜双胎只需对一个胎儿取样,但亦有报道两个胎儿核型不一致,因此,当一个胎儿存在超声异常或产前筛查提示高风险时,仍建议对两个胎儿分别进行介入性产前诊断。

8.1 绒毛穿刺术    取样时间:孕1113+6周。取样方式:经腹。操作步骤:(1)孕妇排空膀胱,取仰卧位,常规消毒铺巾。(2)超声监测下记录胎心,确定绒毛膜性,确定胎盘位置,选择穿刺点。(3)进针方法的选择:单绒毛膜双胎采用1次穿刺1次胎盘取样,双绒毛膜双胎可采用2次进针分别取样,或者双胎套管针1次穿刺取样(标记胎儿方法:超声下根据胎盘位置、脐带插入点与宫颈关系进行标记)。(4)选择穿刺点后,避开胎儿,超声引导下进针取样。对于两个胎盘融合的取样部位接近脐带插入部位,尽量远离融合区。(5)取样后目测取样数量是否满足细胞培养需求,每个样本至少含有5 mg绒毛组织。(6)达到要求后退针,超声下测量胎心。(7)穿刺后第2天复查超声。

8.2 羊水穿刺术    取样时间:15周。取样方式:经腹。操作方法:(1)孕妇排空膀胱,取仰卧位,常规消毒铺巾。(2)超声监测下记录胎心,羊水量,胎盘位置,标记取样胎儿,选择穿刺点(标记胎儿方法:根据超声下胎儿结构异常情况、胎儿性别、胎盘位置、胎盘脐带插入点与宫颈内口关系等差别进行标记)。文献报道使用染料标记后胎儿出现胎儿畸形甚至胎死宫内的情况,因此,建议仅在极少部分难以进行鉴别的时候进行染料注入以明确穿刺的羊膜腔。(3)选择的穿刺点,超声引导下选择羊水池较深处,避开胎儿,尽量避开胎盘。若为前壁胎盘无法避开,穿刺针通过胎盘时要一过性进针不要来回抽针进出胎盘面,且要选择胎盘相对较薄的位置,尽量争取1次穿刺成功,避免重复穿刺。(4)拔出针芯,抽取羊水标本1020 mL送检。(5)进针方法可选择:2针同时进针法、1次进针法、分次2次进针法。(6)插入针芯,拔出穿刺针。按压穿刺点片刻无渗血后无菌纱布覆盖穿刺点。(7)超声测量记录胎心。

8.3 脐血穿刺术    取样时间:18周。取样方式:经腹。操作步骤:(1)孕妇排空膀胱,取仰卧位,常规消毒铺巾。(2)超声监测下记录胎心,羊水量,胎盘位置,标记取样胎儿,选择穿刺点(标记胎儿方法:根据超声下胎儿结构异常情况、胎儿性别、胎盘位置、胎盘脐带插入点与宫颈内口关系等差别进行标记)。(3)超声引导下确定脐带穿刺点(脐带游离段或脐带胎盘插入部位),避开胎儿,尽量避开胎盘,若为前壁胎盘无法避开,穿刺针通过胎盘时要一过性进针不要来回抽针进出胎盘面,且要选择胎盘相对较薄的位置,尽量争取1次穿刺成功,避免重复穿刺。脐血穿刺尽量穿刺脐静脉血管。(4)拔出针芯,抽取脐血1.01.5 mL送检。检测目的不同,需要抽取的脐血量不同,但应尽可能减少脐血抽取量。(5)进针方法可选择:分次2次进针。使用手腕的力量快速冲击方式进入脐血管(每个胎儿进针次数应≤2次)。(6)插入针芯,拔出穿刺针。按压穿刺点片刻无渗血后无菌纱布覆盖穿刺点。(7)超声监测穿刺点渗血情况,测量记录胎心,尤其是妊娠晚期密切监测胎心变化。(8)观察30 min,超声下再次测量胎心并记录。适应证:(1)胎儿血液系统疾病的诊断和风险评估。(2)胎儿宫内感染的诊断。(3)胎儿宫内输血治疗。

8.4 介入性产前诊断取样术中常见并发症的预防及处理

8.4.1 出血    包括穿刺部位出血及脐带穿刺点出血。羊膜腔穿刺时应在超声引导下选择羊水池较深处。羊膜腔及脐血穿刺尽量避开胎盘。若为前壁胎盘无法避开,穿刺针通过胎盘时要一过性进针不要来回抽针进出胎盘面,且要选择胎盘相对较薄的位置,尽量争取一次穿刺成功,避免重复穿刺。脐血穿刺尽量穿刺脐静脉血管,减少重复穿刺是减少脐带出血的关键。穿刺部位出血可采用局部加压缩短出血时间,穿刺部位或脐带穿刺点出血多在数秒钟内自行停止,对于脐带穿刺点出血时间长者应密切注意胎心变化做必要处理。

8.4.2 感染    介入性穿刺存在发生术后感染可能,感染增加胎膜早破及流产的风险。术前应充分准备及消毒,术中应注意严格进行无菌操作。术后应注意严密监测感染指标,必要时应用抗生素治疗。

8.4.3 胎儿心动过缓及胎心减慢    术前安抚孕妇,防止其过度紧张而引起的胎心率异常。减少操作时间及穿刺次数,脐血穿刺时尽量穿刺入脐静脉血管。当发生胎心减慢后应立即停止操作,侧卧位吸氧,大多数孕妇胎心在5 min之内恢复正常,必要时给予阿托品肌肉注射等处理。

8.4.4 流产和早产    随着介入性产前诊断操作技术水平的不断提高,总的流产及早产发生率趋于稳定。术后密切注意孕妇出现腹痛、宫缩、阴道流血流液情况。若出现流产、早产迹象应进行保胎治疗。

8.4.5 胎儿丢失    术中及术后注意监测胎儿宫内状态,对于出现胎心减慢及胎儿心动过缓者必要时入院监测。穿刺后2周常规产检监测胎儿宫内情况。

对于每一种介入性产前诊断方法,都需要术者有精湛的穿刺技术。不断提高穿刺技术水平,减少重复穿刺是降低并发症发生的关键,术后密切随访,定期产检,防止严重并发症的发生,提高新生儿生存率,改善母儿预后。 

 

9.双胎产前诊断检测方法

双胎妊娠的产前诊断方法与单胎妊娠相同,主要分为影像学诊断、细胞遗传学诊断及分子遗传学诊断。

9.1 影像学诊断    主要包括超声检查及磁共振检查。超声产前诊断参照相应规范,值得一提的是双胎妊娠早孕期必须鉴定双胎的绒毛膜性并进行NT测量。胎儿磁共振检查一般应用于超声提示结构异常需要磁共振进一步确认及双胎一胎胎死宫内后存活胎儿的病理状态评估等。对于检查设备,目前,建议应用1.5 T磁共振,并且建议检查孕周为2632周,不建议妊娠18周前行胎儿磁共振检查。

9.2 细胞遗传学诊断    主要包括核型分析及FISH检测。样本来源为绒毛活检、羊膜腔穿刺或脐血穿刺,其中细胞培养染色体核型分析目前仍为产前诊断的金标准。

9.3 分子遗传学诊断    主要包括微阵列分析、基因测序、QF-PCRMLPA等技术,样本来源为绒毛活检、羊膜腔穿刺或脐血穿刺等,具体参见产前诊断技术管理办法及相关专家共识、教材及指南。由于分子遗传学只需要少量的样本即可进行检测,并且检测周期相对更短,因此,在孕晚期时的产前诊断中具有更大的优势。

综上所述,双胎的产前筛查及诊断具有复杂性和特殊性,应在有经验的产前筛查与诊断机构进行。对于双胎妊娠的产前筛查,推荐孕早期超声筛查(NT厚度、鼻骨及静脉导管)联合血清学筛查或者NIPT。但需做详细的风险告知及咨询并且要求夫妻双方均知情同意。随着分子检测技术的不断发展以及脐血穿刺术的风险,建议对双胎妊娠的产前诊断慎重选择脐血穿刺术。



参考文献略

 

来源:中国实用妇科与产科杂志

 


产科之王——双(多)胎妊娠的几件“P”事 http://www.obgy.cn/chanke/5608e17e4df0170223f0d58a
2018-11-28 23:28:43

产科的临床事情千头万绪,但是最重要最棘手的总结起来就是5件“P”事,只要将这5件“P”事管好了,80%以上的问题和风险就管住了。这5件“P”事分别是:postpartum hemorrhage(产后出血),preterm birth(早产),preeclampsia(子痫前期),problems associated with birth(分娩并发症),prenatal diagnosis and fetal therapy(产期诊断与胎儿宫内治疗)。

在所有的产科问题中,只有一个疾病可以涵盖这5个“P”,而且不是简单的覆盖,这就是双(多)胎。双(多)胎的5个“P”基本上是最大的“P”,几乎涵盖了产科(母胎医学)所有最困难和棘手的问题,以及最严重的母亲和胎儿并发症。因此,我将双(多)胎称为“产科之王,The King of Obstetrics”,如果你能征服双(多)胎的话,整个产科没有你处理不了的事情。

为了保障病人安全,如果没有足够的知识和相应技能准备的话,建议不要随便去碰双胎。虽然你可以不去碰双胎,但是有时它还是会来碰你的,深入了解和充分准备是必不可少的功课。以下是关于双胎的一些基本数据,双胎不仅是双重喜悦,亦可能是双重风险,甚至是十几倍的风险。

1 自然情况下双胎的发生率

20世纪70年代以前,多胎妊娠的发生率相对稳定。Hellin 根据大量资料计算出多胎妊娠发生率为1/89n-1,但是近年来随着辅助生殖技术的发展,以上公式已经不再适用。美国的数据提示在1980—2005年之间,双胎的发生率由每千例活产中18.9例上升至32.1例,我们国家没有类似的权威数据,但是相信比例不会小。

2 不同类型双胎的比例

单卵双胎的发生率比较恒定,在3‰~5‰之间(大约每250名新生儿中有一对),而双卵双胎的发生率波动极大,在1.3‰~49‰之间,其发生率与种族、孕妇年龄、身高、产次、遗传、营养等相关。

一般来说,双卵双胎占到双胎总数的2/3左右,单卵双胎占1/3。双胎的预后取决于绒毛膜性(即双绒毛膜双胎或单绒毛膜双胎)而并非合子性(即单卵和双卵)。双绒毛膜双胎有两种来源,一种是双卵双胎,另外一种是受精卵形成3 d后分裂出来的单卵双胎(占单卵双胎1/3左右)。单绒毛膜双羊膜囊双胎都是由一个卵分裂出来,占单卵双胎的2/3左右,为受精卵在4~8 d左右分裂的结果。这种双胎由于胎盘之间有血管吻合,约15%会发生双胎输血综合征(TTTS),另有15%左右会发生选择性生长受限(sIUGR),均为严重的并发症。另还有一种很罕见的双胞胎——单绒毛膜单羊膜双胎(占单卵双胎1%左右),为一个受精卵在9~13 d分裂出来,两个胎儿在同一个羊膜囊,风险极大,有一半的胎儿会因脐带缠绕打结死亡。

3 不同类型双胎的围产儿死亡率和并发症发生率

双胎妊娠的围产儿病率及死亡率均较高,其中以单绒毛膜(单绒)双胎更高。单绒毛膜(双绒)双胎23周前流产发生率为10%左右,双绒毛膜双胎为2%左右,单胎为1%左右。单绒双胎围产儿死亡率为3%~4%,双绒毛膜双胎为1.5%~2%。32周内早产发生率双绒双胎为5%左右,而单绒双胎高达10%。单绒双胎出生缺陷发生率为4%,双绒双胎与单胎妊娠相似,为1%左右。

4 不同类型双胎的脑瘫发生率

单胎妊娠脑瘫的发生率为1/1000~3/1000,多胎妊娠脑瘫发生率要比单胎妊娠高5~10倍。这不仅与早产和低出生体重相关,而且亦与多胎妊娠其他内在的因素(如双胎生长不一致、双胎输血综合征、单绒双胎一胎胎死宫内等)有关,亦和遗传因素相关。某些严重的单绒双胎并发症,如TTTS和sIUGR脑瘫的风险可高达15%左右,通过适当的宫内干预,如胎儿镜激光治疗可将TTTS的脑瘫概率降低到6%~7%,但是这依然是一个很高的发生率。

5 双胎母体并发症的发生率

双(多)胎妊娠发生子痫前期、产后出血和孕产妇死亡的概率要增加2倍以上。相对于单胎妊娠的产妇,双胎妊娠的孕妇分娩时需紧急行子宫切除术的风险要增加3倍,而三胎或四胎其发生率要增高24倍。多胎妊娠的母体风险并非仅出现在围产期或生理上,多胎妊娠的产妇发生产后中度-严重抑郁症的发生率要高出单胎50%以上。

6 双胎的早产率

妊娠32周前,单胎、双胎及三胎妊娠的早产率分别为1.2%、10.0%和30.9%,双胎妊娠在37 周前分娩达50%。

7 双胎的出生缺陷发生率

单绒双胎出生缺陷发生率为4%,双绒双胎与单胎妊娠相似,为1%左右。双卵双胎胎儿结构异常的发生率与单胎相似。单卵双胎胎儿结构异常的发生率要高出单胎妊娠2~3倍,常见的缺陷包括胎儿肢体短缺、肠道闭锁、心脏畸形等。如有条件的话,孕期要进行早期的颈项透明层厚度(NT)结合血清学筛查来评估胎儿染色体异常的风险,对有高危因素的孕妇必要时需行羊水染色体检查排除染色体异常。如发现一胎异常,可提供选择性减胎技术,对于双绒毛膜双胎,仅需要采取KCl心脏注射,对于单绒毛膜双胎,需要行特殊的减胎方法——射频消融术。

以下我将多个双胎病例的情况整合在一起,如果真的在临床上遇到这种病人,你能有把握去处理好吗?不能的话,你知道应该转诊给谁吗?

病人为双胎,高龄,上次剖宫产史来就诊。

早孕咨询:停经5周余,在不知情的情况下行X线拍照,因感冒服用过4种药,养宠物。

11~13孕周来咨询唐氏筛查和产前诊断事宜:能否做血清学唐氏筛查?想做B超检查NT,确认双胎的绒毛膜性,想知道是否会有TTTS的可能,如果是TTTS的话,能否帮她做胎儿镜下激光治疗?很不幸的是发现胎盘种植在上次剖宫产切口部位。

20~22孕周:超声大畸形筛查发现“软标志物”如何解释?唐氏筛查高风险,做羊膜腔穿刺发现一个胎儿是21-三体综合征,要求行选择性减胎。

24~28孕周:诊断为妊娠期糖尿病(GDM),后来血压升高,出现蛋白尿。因为不规律宫缩频繁,超声发现宫颈管缩短,进行宫颈环扎术有用吗?能否用孕激素预防早产?

分娩期:因血压过高不得不于孕33周行剖宫产终止妊娠,因为是“凶险性前置胎盘”,胎盘部分植入发生大出血,你能否行B-Lynch缝合?还是做宫腔填塞纱布?亦或进行放射介入下的子宫动脉栓塞?这些止血方法不奏效,不得不进行子宫切除,但是这时由于失血过多,病人出现DIC,该怎么办?

 


凶险型前置胎盘的诊断及处理 http://www.obgy.cn/chanke/5493eed6dcb6fc900c0001f9
2018-11-28 23:27:45

凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa)由Chatto-padhyay等[1]首先提出,其定义为:既往有剖宫产史,此次妊娠为前置胎盘,且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者,常伴有胎盘植入。近年来随着剖宫产率的上升,凶险型前置胎盘的发生率也相应上升,其诊断及处理具有特殊性,值得临床重视。本文就凶险型前置胎盘特别是前置胎盘伴植入这一论题作一阐述。

1 凶险型前置胎盘的流行病学特征

1993年Chattopadhyay等[1]报道41206例妊娠(包含1851例既往剖宫产史病例)中共222例发生前置胎盘,其中47例发生在既往剖宫产史者,瘢痕子宫患者前置胎盘发生率增加了5倍,而在瘢痕子宫发生前置胎盘的患者中有38.2%并发胎盘植入,一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为10%,而2次及2次以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例则高达59.2%,前置胎盘伴植入患者围生期子宫切除率高达66%。随后国内外学者相继报道随着剖宫产率升高,前置胎盘、胎盘植入发生率增高。产科工作者逐渐认识到凶险型前置胎盘常伴发胎盘植入。2002年美国妇产科医师协会估计胎盘植入发生率为1∶2500[2]。2005年Wu等[3]调查发现其所在学院1982-2002这20年间胎盘植入的发生率为1∶535。2008年Stafford等[4]则进一步估计2002年胎盘植入发生率为1∶535,而2006年则高达1∶210。

凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清楚,推测可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。最新研究表明不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均为前置胎盘的独立危险因素[5]。子宫手术史特别是剖宫产史可导致子宫内膜损伤,是前置胎盘伴植入的重要危险因素。剖宫产术后子宫内膜受损、切口处瘢痕愈合不良、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层,形成前置胎盘伴植入。随着剖宫产次数的增加,子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重,前置胎盘伴植入的发生率进一步增加。

凶险型前置胎盘导致严重产科出血、休克、DIC、围生期子宫切除率高,严重威胁孕产妇生命及生殖健康,处理不当甚至可导致孕产妇死亡。因此,尽早明确诊断、采取适当措施终止妊娠是降低孕产妇死亡率及患病率的关键。

2 凶险型前置胎盘的产前诊断

凶险型前置胎盘的产前诊断包括临床表现及辅助检查两方面。辅助检查包括生物物理方法及生物化学方法。其确诊需要病理检查。

2.1凶险型前置胎盘的临床特点当既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等,应该警惕前置胎盘的发生,其确诊需要影像学资料。当影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断为凶险型前置胎盘。前置胎盘患者发生产前出血的早晚及出血量多少往往与前置胎盘类型相关,通常中央型前置胎盘产前出血早、出血量多,但是中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常阴道流血应警惕完全性胎盘植入。

2.2凶险型前置胎盘的影像学特征凶险型前置胎盘的辅助检查手段主要为生物物理手段,临床运用较多的是超声检查。通过超声检查通常可明确胎盘的位置及前置胎盘类型,因凶险型前置胎盘常伴胎盘植入,因此其诊断焦点为前置胎盘伴植入的产前预测及诊断。下面重点就前置胎盘伴植入的影像学指标加以阐述。通常而言产科超声检查包括黑白超声、彩色多普勒超声及三维多普勒超声,目前运用较广的是黑白超声及彩色多普勒超声。近年来磁共振成像(MRI)开始用于前置胎盘伴植入的诊断研究。

2.2.1凶险型前置胎盘的超声特征2005年英国皇家妇产科医师协会指出孕20周时常规超声筛查时应该明确胎盘位置,并且指出经阴道超声检查是安全的,准确性更高,如果孕20周时发现孕妇胎盘位置不正常应该进行影像学随访[6]。对于既往剖宫产的孕妇由于前置胎盘及胎盘植入的几率增加,因此孕20周时如果胎盘位于前壁、到达宫颈内口,应该严密超声随访注意识别是否存在胎盘植入于子宫瘢痕处。

胎盘植入黑白超声表现为:(1)胎盘后低回声区消失。(2)胎盘后低回声区不规则。(3)膀胱壁与子宫浆膜层的强回声线变薄、中断。(4)局部团块突向膀胱。(5)胎盘内出现“干酪”样无回声区。

胎盘植入彩色多普勒超声表现为:(1)广泛性或者局灶性胎盘实质内腔隙血流。(2)伴湍流[收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity,PSV)>15cm/s]的血池。(3)膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管。(4)胎盘周围血管明显扩张。

胎盘植入三维多普勒超声表现为:(1)正面观整个子宫浆膜面与膀胱区血管丰富。(2)侧面观胎盘部位血管丰富。(3)侧面观胎盘小叶及绒毛间循环分界不清,血管分支杂乱[7]。

2009年Shih等[8]比较了上述三种超声对胎盘植入的诊断准确性,发现三维多普勒超声敏感度可达100%,特异度可达85%,阳性预测值达88%,阴性预测值则达100%,认为其诊断效果较黑白超声及彩色多普勒超声更好。

虽然超声检查是简单易行的检查手段,但也具有一定的局限性,超声检查不能明确胎盘组织侵入子宫肌层的程度。基层医院缺乏彩色多普勒超声及三维多普勒超声设备也影响了其尽早诊断。

2.2.2 凶险型前置胎盘的磁共振成像检查近年来国外产科学界尝试运用磁共振成像(MRI)检查来诊断前置胎盘及胎盘植入。2006年Warshak等[9]回顾性分析了453例病例资料,总结超声诊断前置胎盘敏感度为77%,特异度为96%,而MRI诊断前置胎盘敏感度为88%,特异度为100%。因此,他们建议对于怀疑胎盘植入患者可采取两步法提高诊断准确性,即首先使用超声诊断,如果诊断不明确则采用MRI诊断。2007年Lax等[10]总结认为胎盘植入患者其特征性的MRI表现为子宫轮廓凸出、胎盘内出现异质性信号强度、T2加权相上出现黑色条带。

目前将MRI用于前置胎盘及胎盘植入的研究较少,多数研究为回顾性研究,尽管研究者认为MRI对组织分辨率高、对血流敏感、能够明确胎盘与子宫的关系,但是尚无确切证据表明MRI优于超声检查,并且MRI检查费用昂贵、大多数医院无此设备,因此其临床应用受到了较大限制。当然对于位于子宫后壁的前置胎盘伴植入MRI检查可能具有一定优势。

2.2.3凶险型前置胎盘的生物化学检查目前尚无明确生物化学手段来诊断凶险型前置胎盘。但是可检测孕妇血清甲胎蛋白(AFP)筛查凶险型前置胎盘患者是否合并胎盘植入。有学者推测因为胎盘植入患者存在胎盘子宫界面的异常从而导致胎儿产生的甲胎蛋白进入母体血液循环。因此,孕妇血清AFP明显升高,在排除胎儿畸形、胎盘内出血等后,应考虑胎盘植入。1993年Kupferminc等[11]复习了44例施行了围生期子宫切除的患者资料,发现有45%(9/20)胎盘植入患者血清AFP值升高超过两倍MoM值,该方法简单无创,但特异度不高,仅可作为筛查手段。

3 凶险型前置胎盘的处理决策

凶险型前置胎盘的处理需要产科、影像、检验、血库甚至ICU等多学科协作,应根据患者阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活,是否临产等因素综合判定,应该遵循个体化原则。其处理包括期待疗法及终止妊娠两方面,应注意平衡孕妇及胎儿两方面的利益。

3.1凶险型前置胎盘的期待治疗凶险型前置胎盘患者的期待治疗与一般性前置胎盘类似,包括使用宫缩抑制剂抑制宫缩延长孕周、糖皮质激素促进胎肺成熟、酌情使用抗生素预防感染等措施。对于没有产前出血的前置胎盘患者不使用药物仅密切观察更为合理。

在凶险型前置胎盘患者的期待治疗中应该强调改善患者营养状况、指导孕期体重增加、尽力纠正孕期贫血,以提高患者对急性出血的耐受程度。同时应该关注胎儿生长发育状况,努力延长孕周、增加新生儿(早产儿)出生体重,改善围生儿结局。

因为凶险型前置胎盘常伴发胎盘植入,其处理颇为棘手,即使欧美发达国家也强调在期待过程中及时将患者成功转至综合实力强、具备高素质医疗团队及高水平NICU的医疗中心,以利于孕产妇及围生儿的抢救。当基层医院收治既往剖宫产史的患者出现孕中晚期阴道流血时应尽早明确有无凶险型前置胎盘可能,尽早转上级医院治疗[6]。

3.2凶险型前置胎盘的终止妊娠

3.2.1凶险型前置胎盘终止妊娠时机 凶险型前置胎盘终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面的利益。国内教科书主张中央型前置胎盘期待至妊娠36周最合适。英国2005年指南主张期待至妊娠37周以后,建议对于一般性前置胎盘患者终止妊娠时机应在妊娠38周以上[6]。在期待疗法中如出现大出血危及孕妇生命或者胎儿窘迫则应紧急终止妊娠。

3.2.2凶险型前置胎盘终止妊娠的方式凶险型前置胎盘的终止妊娠方式几乎均为剖宫产术。英国2005年指南指出前置胎盘终止妊娠的方式需结合临床判断及影像学检查,如果胎盘边缘距离宫颈内口小于2cm尤其是胎盘边缘厚(超过1cm)或者胎盘位于子宫后壁下段则需要剖宫产终止妊娠。国内产科界通行原则是阴道分娩仅适用于边缘型前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。凶险型前置胎盘患者兼有瘢痕子宫及前置胎盘的风险,如产前即明确或者高度怀疑胎盘植入则择期剖宫产孕产妇及围生儿预后更好。

3.2.3凶险型前置胎盘围术期处理凶险型前置胎盘患者常出现严重产前、产时及产后出血、患者常继发休克、DIC,需要输血、急诊子宫动脉或者髂内动脉结扎、急诊子宫动脉栓塞及急诊子宫切除等措施,因此其围术期充分的准备及恰当的处理尤为关键。对于凶险型前置胎盘择期剖宫产优于急诊剖宫产。术前应该充分估计手术难度,虽然凶险型前置胎盘特指继发于剖宫产后覆盖子宫瘢痕的前置胎盘,但是实际工作中若前置胎盘患者既往有子宫手术史

如:多次人工流产及清宫、子宫肌瘤挖除、子宫矫形手术等常伴胎盘植入,应该视为“凶险型前置胎盘”。此外患者既往下腹部开腹手术史常伴盆腹腔脏器粘连,增加了术中出血及脏器损伤的几率,也增加了手术难度。术前应该与患者及其家属建立良好的沟通,充分告知手术相关风险及可能采取的措施;术前准备充足的血液制品;建立良好的静脉通道;手术选择经验丰富的产科医师及麻醉医师。如条件许可选择区域性麻醉(持续硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉)可满足手术需要,当盆腹腔粘连严重导致手术开始至胎儿娩出时间偏长时也可减少麻醉对胎儿的不良影响。腹部切口宜选择下腹正中纵切口以利于术野暴露及抢救,当进腹困难时注意避免膀胱、肠道损伤,可将膀胱内充盈生理盐水明确膀胱界限,也有主张术前常规通过膀胱镜安置输尿管支架避免术中损伤输尿管,进腹后仔细检查子宫形态、子宫下段情况,若子宫下段菲薄、血管怒张,应高度怀疑胎盘植入,尽量下推膀胱反折腹膜,以免大出血切除子宫时误伤膀胱。子宫切口宜选择在胎盘较薄处,迅速取出胎儿,减少胎儿失血,或者选择子宫体部切口避开胎盘。术中需仔细检查胎盘附着部位,一旦发现为完全植入性前置胎盘时,应考虑将胎盘完全留在子宫内,迅速缝合子宫切口并行子宫切除,或者及时切除子宫,挽救产妇生命。盲目徒手剥离胎盘可能导致严重出血,应该尽量避免。对于部分植入性前置胎盘也可采用保守性手术治疗,如植入部分楔形切除、胎盘植入局部搔刮并用可吸收线8字缝扎出血点,宫腔纱条填塞、宫腔气囊压迫等,必要时可行双侧子宫动脉、双侧髂内动脉结扎和子宫背带式缝合。若有急诊血管介入条件也可快速评估患者病情,施行急诊子宫动脉栓塞术。可将多种外科止血手段灵活运用,减少患者出血、保留患者子宫及生育功能。一旦出血难以控制时应该当机立断作出子宫切除决策以挽救患者生命[12-14]。

近年来对于胎盘植入的患者国内外学者开展了保守治疗的尝试,其方法包括药物保守治疗:常用药物有甲氨蝶呤(MTX)、氟尿嘧啶(5-FU)、米非司酮(RU486)、天花粉及中药等。目前多为个案报道及病例报道,尚无统一用药方案,多依靠个人经验而定。在保守治疗期间通常每周复查血β-HCG监测滋养细胞活性、彩色多普勒超声监测胎盘血流信号、胎盘大小变化等,并根据情况决定是否继续用药,同时应促进宫缩及抗感染治疗。也有报道在超声引导下使用MTX或者5-FU局部用药致使胎盘绒毛坏死、脱落。当患者血β-HCG明显降低、残留胎盘无明显血流信号时可考虑在超声监测下清宫,注意作好急诊子宫切除准备。对于保守性治疗效果不佳、患者产褥期阴道大出血等情况,应及时行全子宫切除术或次全子宫切除术。2010年一项多中心研究认为具备相应条件的医疗中心可以选择恰当的胎盘植入患者实施保守治疗,可以保留患者子宫及生育力,但仍有少数并发症发生[15]。

综上所述,凶险型前置胎盘即剖宫产术后发生的前置胎盘覆盖子宫疤痕,胎盘植入发生率高,往往发生严重的产科出血、休克、DIC、围生期子宫切除率高,其诊断及处理不同于一般性前置胎盘。在整个诊断处理过程中应该强调早期明确诊断、优化转诊流程、合理期待治疗、重视围术期处理及产后出血抢救等环节,注意诊断和处理的实效性,作好防止和抢救出血的一切准备,可以明显降低孕产妇死亡率及患病率,改善围生儿结局。


重视胎盘疾病的临床处理 http://www.obgy.cn/chanke/5608e17e4df0170223f0d57d
2018-11-28 23:26:27

人类胎盘是一个独特的器官,在胎儿发育过程中,胎盘充当了胎儿的肺脏、肝脏和肾脏,母体的血液流进绒毛间隙,形成血池,与绒毛内的胎儿血液进行物质交换,这些功能都是通过其独特的解剖结构来完成的。胎盘也是一个内分泌器官,来源于孕妇的蜕膜和来自于胎儿的滋养细胞均能够分泌与妊娠相关的激素。这个外源性器官同时还是一个免疫器官。胎盘的异常可导致母亲与胎儿的一系列疾病,前置胎盘和胎盘植入是我们熟悉的胎盘疾病,可导致严重的产前和产后出血。除此之外,还存在一系列的胎盘结构和功能异常的疾病,这些胎盘疾病对孕妇和胎儿预后都有很大的影响,重视胎盘疾病,对于提高产科质量具有十分重要的意义[1]。

一、胎盘疾病

1.胎盘结构异常:大部分胎盘的形状是圆形或椭圆形,但也有变异的情况,有些改变有一定的临床表现,需要引起临床重视。(1)多叶胎盘:是指胎盘有2~3个或以上分叶,脐带植入在两叶胎盘之间,或在胎盘中间,或在胎膜上,易引起胎儿缺氧、胎盘残留、产后出血等并发症,其发生率约1∶350。(2)双叶胎盘:双叶胎盘中较小的一叶叫副胎盘,副胎盘远离主胎盘,有血管连接。副胎盘可在胎儿分娩后继续存在而导致胎盘残留和产后出血;副胎盘易发生血管前置,导致分娩时胎儿出血、猝死。(3)膜状胎盘:部分或全部的胎膜覆盖在功能性绒毛上面形成膜状胎盘,膜状胎盘往往发生胎盘前置或胎盘植入而导致严重的出血。部分膜状胎盘变异,形成环状胎盘或马蹄形胎盘,易发生产前或产后出血、胎儿生长受限等并发症。

绒毛增生性疾病(hypertrophic villous lesions)与某些病理妊娠有关,绒毛滋养细胞显著增大可能与严重的红细胞增多和胎儿水肿有关。也有报道与妊娠期糖尿病、胎儿先天性心脏病、母胎梅毒等有关。

此外,还有绒毛膜外胎盘、轮状胎盘、胎盘老化等,严重者均可影响胎儿预后。

2.胎盘循环异常(circulatory disturbances):胎盘的循环异常可分为母体的血液循环异常和胎儿绒毛膜内血液循环异常。这些改变可以在正常的胎盘中发现,表明胎盘的代偿能力强大。有文献报道30%的胎盘功能就可以维持胎儿的正常生命,如果病灶进一步扩大,可能限制胎儿的发育[2]。

当母体血液围绕绒毛的血流减慢时,导致血液黏稠度增高,纤维蛋白沉积而形成胎盘内小的、黄白色的结节。这些纤维蛋白沉积限制了绒毛间隙之间氧的交换,并且导致合体滋养细胞坏死、绒毛梗死。在正常胎盘中可以见到这种绒毛梗死灶,但绒毛梗死灶大量发生,厚且呈中央分布或随机分布时,可导致胎盘功能不足而引起胎儿发育受限、流产、早产、死胎等。如果反复发生,可能与孕妇血液的高凝状态、子痫前期、系统性红斑狼疮等疾病有关[3]。

脐动脉将血流注入胎盘,其在胎盘表面分支并且分布在胎盘表面。有时,绒毛干脐动脉的分支可能出现血栓并且阻塞胎儿血流,形成胎儿面的血栓性血管病变(fetal thrombotic vasculopathy),受影响的部位便会出现功能障碍。

胎盘血肿(hematoma)也是常见的胎盘疾病。母体来源的胎盘血肿包括胎盘后血肿(retroplacental hematoma)和绒毛膜下血肿(subchorionic hematoma)。巨大的胎盘后、胎盘边缘、绒毛膜下的血肿都可能与流产、胎盘早剥、胎儿生长受限、早产、胎盘粘连等有关。与胎儿循环有关的是羊膜下血肿,往往发生在第三产程,当脐带受到牵拉时,脐带入口处血管破裂,导致羊膜下血肿。

3. 胎盘肿瘤(placental tumors):绒毛膜血管瘤(chorioangioma)是常见的胎盘肿瘤。绒毛膜血管瘤的主要成分是血管和绒毛基质,是一种良性肿瘤,发病率为1%。超声图像表现为在绒毛膜表面,一个有很好的血液循环的、圆形的、低回声的病灶,可能突向羊膜面,这是一个常见的特征。小的绒毛膜血管瘤可以无症状,大的绒毛膜血管瘤(>5 cm)因为胎盘内的动-静脉吻合而导致胎儿贫血、水肿,由于其严重的并发症,可以通过血管阻塞和消融等方法阻断血管吻合。

极少见的恶性肿瘤可转移到胎盘,形成胎盘继发性肿瘤(tumors metastatic to the placenta)。黑色素瘤、白血病和淋巴瘤、乳腺癌是最常见的转移肿瘤。肿瘤细胞往往局限在绒毛间隙,很少转移到胎儿,只有恶性黑色素瘤可转移到胎儿。

二、临床思考

在临床上,妊娠期通过超声可以诊断前置胎盘、胎盘植入、胎盘血肿、胎盘肿瘤、胎盘老化等疾病。通过子宫动脉和脐动脉的多普勒血流可以了解胎盘的功能。磁共振成像对组织分辨敏感性较高,在胎盘植入有其独特的诊断价值。

产后的胎盘检查十分重要,可以提供很多关于孕妇和胎儿异常的信息,这些信息可能与早产、胎儿生长受限、神经系统发育缺陷等有关。胎盘的病理检查是分析死胎和新生儿死亡原因的基本内容。超声和磁共振成像也是检查胎盘异常的重要方法。

任何的胎盘异常都可导致胎盘的交换功能障碍,最终导致胎儿窘迫。因此,当临床诊断胎儿窘迫时,需要考虑胎儿窘迫的严重程度、是急性还是慢性以及持续的时间,同时还需要了解胎盘的情况,是否存在胎盘疾病。

很多妊娠并发症都与胎盘异常有关,与胎盘异常相关的疾病有胎儿宫内生长受限、前置胎盘、帆状胎盘、胎盘植入以及双胎输血综合征。目前认为,子痫前期也是胎盘源性疾病,胎盘的病理改变易导致子痫前期。对妊娠不良预后的病因进行分析时需要考虑胎盘因素,特别要分析是否存在潜在的可能复发的疾病,对以后的妊娠提供有价值的参考信息。


胎盘异常:前置胎盘、前置血管和胎盘植入——临床专家意见 http://www.obgy.cn/chanke/5642cf5383d5b3e57f8a4d8e 译自Silver RM.Abnormal Placentation: Placenta Previa, Vasa Previa, and Placenta Accreta. Obstet Gynecol. 2015 Sep;126(3):654-68.
2018-11-28 23:25:43

摘要:胎盘异常比如前置胎盘、胎盘植入、前置血管,是妊娠中晚期阴道流血的主要原因,也是造成一系列严重母胎疾患甚至死亡的重要原因。而且随着剖宫产率、妊娠年龄、辅助生育技术的增加,前置胎盘、胎盘植入的发病率明显增加。常规产科超声检查及更深入的超声检查技术的应用使得胎盘异常的产前诊断成为可能。事实上,产前诊断有助于最优化产科处理。本综述详述了循证医学支持的胎盘异常的临床处理方法,同时强调了重要的知识欠缺。

  前置胎盘

  背景

  前置胎盘定义为胎盘覆盖宫颈内口。以前根据胎盘与子宫颈内口的关系,将前置胎盘分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘。由于经阴道超声能够精确定位胎盘边缘与宫颈内口的关系,“部分性前置胎盘”和“边缘性前置胎盘”这两个名词被淘汰了。取而代之,所有胎盘覆盖宫颈内口的情况称为前置,胎盘靠近但未覆盖宫颈内口的情况称为低置。

  前置胎盘在妊娠晚期的发病率大约为1/200,世界范围内各有不同估计。其发病率随着剖宫产率增加而增加。另外剖宫产次数越多,发病率越高。其他危险因素包括自发性流产、选择性终止妊娠、子宫手术史。正如与剖宫产率关系一样,前置胎盘的风险也随之前妊娠丢失次数的增加而增加。前置胎盘的病理生理学基础尚不甚清楚,可能与子宫内膜损伤、子宫瘢痕有关。

  临床意义

  前置胎盘与许多母胎并发症相关,其中许多直接由母体失血引起。事实上,妊娠合并前置胎盘产前出血风险增加近10倍。产前出血增加输血、子宫切除、转入ICU、败血症、血栓性静脉炎、甚至孕妇死亡的风险。

  胎儿的并发症主要是早产有关,美国一项以人群为基础的群组研究发现前置胎盘患者中55.6%于妊娠37周之后分娩,27.5%于妊娠34至37周分娩,16.9%于妊娠34周之前分娩。围产儿死亡率升高3-4倍,围产儿发病率也明显升高。

  诊断

  曾经认为妊娠晚期无痛性阴道流血是“典型的临床表现”。现在,绝大多数的前置胎盘由产前超声检查诊断,当经腹部超声怀疑前置胎盘时,应该行经阴道超声检查以更加精确地描述胎盘与宫颈内口的关系。经阴道超声检查理论上有增加流血的风险,但是这一操作相当安全。经腹超声检查可以清楚地检查前置胎盘,并不是所有孕妇都需要进行经阴超声检查。例如采用胎盘下缘距宫颈内口4.2cm作为截断值,经腹部超声检查对前置胎盘的敏感性是93.3%,特异性76.7%,阴性预测值99.8%。经会阴超声检查也是可替代经腹超声检查的精确方法。

  值得注意的是很多妊娠中期常规超声检查发现的前置胎盘在分娩时不复存在了,宫颈与胎盘之间的关系,会随着继续妊娠和胎盘生长而迁移、远离宫颈。妊娠20周发现的前置胎盘在妊娠晚期只有大约10-20%继续存在。当然胎盘不会真正的迁移,由于向营养性,胎盘会朝向血运更加丰富的子宫底方向生长,而最接近宫颈内口的胎盘退缩、萎缩。所以结果是妊娠早期发现的前置胎盘只有很少一部分持续到晚期,越早发现的前置胎盘,妊娠晚期消失的可能性越大。

  尚无证据指导超声诊断前置胎盘最佳时机。如果患者病情稳定,妊娠32周时进行超声检查较为合理,这样可以有足够的时间来区分低置胎盘,以减少潜在的不必要的检查。如果前置胎盘情况存在,有必要在妊娠36周时再次进行超声检查,以确定分娩方式及分娩时间。病情稳定情况下,更频繁的超声检查没有明显的益处。前置胎盘是否持续存在受多种因素影响,比如剖宫产史、胎盘边缘覆盖宫颈内口的距离、胎盘边缘的厚度等。

  处理

  剖宫产终止妊娠是处理前置胎盘唯一安全、恰当的方法。如果没有合并植入,手术采用子宫下段切口,术者应该快速、小心地清理胎盘,因为切透胎盘经常会增加产妇失血。如果胎盘被切透,应该迅速结扎脐带,避免新生儿过多失血。某些病例为避开胎盘选择高位的纵切口是恰当的,特别是无再次生育要求者,或者是早产儿及横位。术前超声检查精确判断胎盘位置有益于术中子宫切口的选择,因为风险及手术困难的增加,术者应该是经验丰富的医生。

  即使没有胎盘植入,前置胎盘产后出血的风险仍然增加,经常是子宫下段胎盘附着部位弥漫性的渗血,除了子宫收缩剂以外,一些手术措施对于止血是有帮助的,例如折叠缝合胎盘床、宫腔内球囊压迫、B-Lynch缝合或者其他压迫缝合。一般来说,合并前置胎盘的剖宫产选择部分麻醉是安全的,为准备子宫切除或由于其他非产科因素,病情不稳定的患者可以选择全身麻醉。

  如果胎盘覆盖宫颈内口,剖宫产普遍被认为是最佳的分娩方式。如果胎盘下缘距离宫颈内口大于2cm,可以尝试经阴道分娩,出血的风险是可控的。如果距离宫颈内口小于1cm,出血风险甚高,建议剖宫产分娩是恰当的。对于胎盘下缘距离宫颈内口1-2cm的病例,最佳处理方式不确定,一个小的队列研究显示经阴分娩成功率为76.5-92.9%,因此应该采取个体化治疗。

  病情稳定的前置胎盘患者的分娩时机仍存在争议。在最佳情况下,临产前、出血前有计划分娩的益处与早产的风险需要进行权衡。没有高质量的数据指导处理,由于很多研究都没有区分择期还是急症分娩,所以很难进行回顾性队列分析。出血、临产、或者因为临产或出血导致需要急症分娩的风险,随着孕周的增加而增加,而因为早产造成的新生儿发病率随着孕周的增加而降低。一项决策分析表明最佳策略是在妊娠36周时计划性分娩。没有必要进行羊膜腔穿刺检查胎儿成熟度。对于那些阴道流血、临产、或者其他合并症并发症(例如肥胖或者多次剖宫产史)患者,更早的分娩是恰当的。但是有意义的阴道流血、临产以及其他合并症比如肥胖、多次的剖宫产史除外。

  产前最主要的是期待治疗,大多数没有症状(没有阴道流血和宫缩)的前置胎盘患者可以门诊治疗,而大多数有阴道出血或者宫缩的有症状患者需要住院治疗。所有前置胎盘患者考虑给予糖皮质激素促进胎肺成熟是恰当的,应该在34周妊娠以前有阴道流血接受期待治疗的患者常规给药。前置胎盘患者应用宫缩抑制剂存在争议,其潜在益处尚不明确。尽管经常指导患者减少活动、卧床休息,但其益处尚未被证实。宫颈环扎术被认为有潜在的稳定宫颈状况减少出血的作用。一个小的前瞻性试验宫颈环扎术能够延长孕周,增加出生体重。然而另外一个稍微大一些的研究没有证实该术式的益处。

  前置血管

  背景

  前置血管:胎盘血管走形于胎膜,接近或者覆盖宫颈内口,没有胎盘或者脐带的保护。是一种罕见的疾病,发病率在1/5000到1/2500之间。病理生理学不清楚,估计与前置胎盘有部分重叠。危险因素包括:副胎盘、脐带帆状附着、妊娠中期的前置胎盘或者低置胎盘以及多胎妊娠。

  临床意义

  未诊断的前置血管与超过60%的围产儿死亡相关,这是因为在自然破膜或者人工破膜过程中以及生产过程中胎盘血管撕裂造成胎儿-新生儿失血。因为胎儿血容量通常小于100 mL/kg。还有一个理论上的风险就是,胎儿先露部挤压或者闭塞胎盘血管,造成胎儿血回流受阻。前置血管也常常与早产及早产儿并发症有关,在大多数情况下,为避免死产或死胎常常需要造成医源性早产。

  影响胎儿-新生儿结局的最重要因素就是产前诊断。Oyelese和助手总结了155名合并前置血管的孕妇,其中产前诊断的新生儿存活率为97%,而产时诊断的新生儿存活率仅为44%。

  诊断

  极少数因为触及胎盘血管或者是胎儿心动过速或者是胎心监护显示正弦波而得到诊断。目前前置血管经常被产前超声检查发现,妊娠中期标准的产前超声检查应该评估胎盘位置,脐带插入位置以及胎盘叶的数量。低置胎盘、副胎盘、脐带帆状附着病例应该利用经阴道超声或者彩色多普勒有目的的筛查前置血管。

  典型的发现包括:在灰阶超声上宫颈内口处线状管状低回声,彩色多普勒显示血流信号,脉冲多普勒显示胎儿血管脉冲信号。

  处理

  因为缺少高质量的数据,所以最佳的处理方式仍存在争议,通常认可的方式是临产前及破膜前剖宫产终止妊娠。决策性分析显示妊娠34-35周的计划性剖宫产并且不需要评估胎儿肺成熟度。怀疑前置血管患者如有阴道流血需急症剖宫产分娩。

  是否需要住院仍不确定,理论上住院病人出血、临产、破膜可以得到及时的救命的剖宫产,大多数学者建议在妊娠30-32周住院治疗。然而提前住院的益处尚未被证实。

  合并前置血管的孕妇,有必要在妊娠晚期重复超声检查,因为接近15%的前置血管在妊娠晚期消失。合并前置血管患者超声检查的最佳频率尚不确定。如果在妊娠20周时发现前置血管,随后妊娠28-30周、32-34周进行超声检查以证实其确实存在是有必要的。有胎儿镜激光消融前置血管的报道,然而病例太少无法估计其利害关系。

  胎盘植入

  背景

  正常情况下,细胞滋养层壳与子宫蜕膜之间有一层纤维蛋白物质沉淀称尼塔布赫层(Nitabuch layer),当尼塔布赫层缺失或者损伤时,滋养细胞侵入子宫肌层发生胎盘植入,当滋养细胞侵入深达肌层时,称深植入;当植入超过肌层到达浆膜层,甚至侵达周围器官比如膀胱,称穿透性植入。

  胎盘植入发生率在发达国家比较高,在美国,一项1985 到 1994的队列研究发现其发生率自二十世纪60年代的1/30000升至1/2500;1982年到2002年的队列研究显示升至1/533;尽管缺乏精确数据,其他最新研究发现其发生率升至1/300。

  既往剖宫产史特别是多次剖宫产史是胎盘植入最主要的危险因素。美国一个大型的多中心队列研究显示胎盘植入发病风险与剖宫产次数密切相关,在前置胎盘的病例中,既往剖宫产次数1、2、3、4、5胎盘植入的发生率分别是:3%、11%、 40%、 61%和67%。值得注意的是随着剖宫产的增多,胎盘植入发病率明显增加,即使未合并前置胎盘。

  任何可能破坏子宫内膜的手术都会增加胎盘植入的发病风险。包括:刮宫术、子宫肌瘤切除术、盆腔放疗史、子宫内膜切除术、吸烟、试管婴儿、高龄妊娠、多胎妊娠、前置胎盘、剖宫产后短时间内妊娠。很可能手术技术与胎盘植入发病率相关,因为世界范围其发病率变化很大,而且仅仅是部分而不是全部存在危险因素的妇女都发生胎盘植入。

  临床启示

  胎盘植入与母胎发病甚至死亡有很大关系。孕产妇临床并发症主要是由大量出血引起,进而导致弥漫性血管内凝血、多器官功能衰竭,可能需要子宫切除或者动脉栓塞,严重者死亡。队列研究显示出血量中位数从2000到7800ml,输血量中位数为5U,许多妇女需要更多单位的红细胞和其他血液制品。美国犹他州一项76例病例的研究中,28%的产妇发生弥漫性血管内凝血。25-50%患者需入住重症医学科。血栓形成、肾盂肾炎、肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肾衰风险增加,切口、盆腔及阴道残端的感染也比较常见,手术并发症包括膀胱、输尿管损伤,并且穿透性植入患者更容易发生。孕产妇死亡率高达7%。

  由于经常需要行子宫切除术,而且操作比较困难,外科并发症也很常见。最常见的问题是膀胱损伤,发生率难以统计。输尿管损伤发生率为10-15%。肠管损伤、大血管损伤、盆腔神经损伤较少见。许多患者需要再次手术控制出血、治疗感染以及治疗盆腔组织损伤。

  因为胎盘植入的平均分娩孕周是34-36周,所以新生儿的主要问题是早产儿并发症。

  诊断

  产科超声检查是产前诊断最主要的手段。一些病例在妊娠早期即可诊断,异常表现为瘢痕部位的异位妊娠或者妊娠囊种植在子宫下段。胎盘床的不规则血管间隙及胎盘后-子宫肌层间隙缺失均有报道。妊娠中晚期胎盘植入表现有:前置胎盘;缺少正常的胎盘后低回声带;胎盘内多发血管腔隙(瑞士干酪征);子宫浆膜面膀胱间隙异常(超声回声中断、增厚、不规则,甚至血管增多);绒毛侵袭至肌层、浆膜、膀胱;胎盘后子宫肌层厚度小于1mm;多普勒超声显示腔隙内血流汹涌;胎盘后血管增加;胎盘与子宫间隙见血管桥;子宫肌层血流的缝隙。

  超声检查结果提示胎盘植入

  早期妊娠

  妊娠囊位于子宫下段;

  胎盘床内多发的不规则血管间隙;

  妊娠囊着床于子宫瘢痕处(瘢痕妊娠)。

  中期妊娠

  胎盘内多发血管腔隙。

  晚期妊娠

  缺少正常的胎盘后低回声带;

  胎盘内多发血管腔隙(瑞士干酪征);

  子宫浆膜面膀胱间隙异常(超声回声中断、增厚、不规则,甚至血管增多);

  绒毛侵袭至肌层、浆膜、膀胱;

  胎盘后子宫肌层厚度小于1mm;

  多普勒超声显示腔隙内血流汹涌;

  胎盘后血管增加;

  胎盘与子宫间隙见血管桥;

  子宫肌层血流的缝隙。

  总体来说,有报道称妊娠中期、晚期超声检查对胎盘植入的敏感性和特异性高达80-90%。然而这些数据可能过高的估计了超声的准确性。

  磁共振(MRI)作为诊断胎盘植入的检查方法,被报道具有很高的预测准确性。但是考虑到经济花费、应用广泛程度、MRI诊断胎盘植入经验不足,所以不推荐MRI作为胎盘植入的常规检查,MRI也许可以作为疑难病例的辅助诊断手段,比如后壁胎盘或者判断怀疑穿透植入病例是否周围器官受累。

  可疑胎盘植入进行序贯的超声检查是否有助于诊断尚不确定。在妊娠28-30周、32-34周进行超声检查以证实胎盘植入的诊断,并确定胎盘位置,评估是否有膀胱植入是有必要的。

  尽管几个血清学标志物被证明对高危孕妇胎盘植入有预测作用,但是没有一个足够精确可以推荐作为胎盘植入的常规筛查。

  处理

  因为缺乏随机临床对照试验研究,所以对胎盘植入的最佳处理方式尚无定论,实际上对胎盘植入各个方面的处理都千差万别,包括:分娩时机、手术技巧、盆腔血管介入治疗的选择、血液替代品、输尿管支架的应用等。基于此,有循证医学证据的指南尤为需要,知识欠缺及矛盾尤为突出。

  术前准确的诊断可以有效的改善临床结局,几项研究证实术前诊断病例出血量及其他并发症明显少于术中诊断者。术前做出胎盘植入的诊断有助于做出最佳处理,包括在临产或出血前计划性产时子宫切除。剖宫产术(经常于宫底处切口)避免胎盘打洞,不要试图剥离胎盘。仅仅是不尝试剥离胎盘就可以明显减少出血及其他并发症。

  另外术前准确诊断可以将胎盘植入患者转诊至上级医疗中心分娩,这样的中心具有更适合处理胎盘植入的多学科团队,包括:母胎医学专家、妇科外科专家、妇科肿瘤专家、血管创伤专家、泌尿外科专家、输血医学专家、重症医学专家、新生儿医学专家、介入发射学专家以、麻醉医学专家、专业护理人员以及辅助的人事部门。医生对胎盘植入的临床经验和技能比医生的专业更重要。理想情况下,多学科按着术前准备清单进行术前联合会诊减少失误。

  胎盘植入患者术前准备清单

  签署协议书:剖宫产术、子宫切除术、膀胱镜检查、支架植入、麻醉、动脉穿刺、中心静脉置管、输血、器官损伤修复或者切除。

  病史病例及体格检查完成。

  手术安排在主要的手术室。

  麻醉医生接到手术安排通知。

  介入医生接到手术安排通知。

  分娩室护士安排妥当。

  其他相关专业手术医师接到手术安排通知。

  血库及医生接到手术安排通知。

  ICU安排妥当。

  NICU团队安排妥当。

  血型和血交叉准备妥当(备RBC____U)。

  已经获得最新的全细胞计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、国际标准化比值。

  大量输血申请及协议。

  如有必要准备自体输血装置。

  完成超声检查检查探知胎盘位置。

  准备盆腔内血管的球囊压迫。

  准备无菌牛奶备膀胱灌注。

  准备子宫收缩剂(催产素、甲基麦角新碱、卡前列素、米索前列醇)

  准备膀胱镜检查设备及输尿管支架。

  建立大孔径的静脉置管。

  快速输液装备。

  患者保温及血制品加温装备。

  预防静脉血栓形成。

  即时检测血细胞比容等。

  应用抗生素。

  临床或者超声检查可疑胎盘植入的患者应转诊至有影像学诊断能力的上级医疗中心,如果仍考虑诊断胎盘植入,患者应该在医疗中心分娩。

  有时胎盘植入在剖宫产手术前不能明确诊断,此时也应该把患者转诊至有能力的医疗中心。第一,如果是一个病情稳定的患者是在术中考虑胎盘植入,最合适的处理方式是终止手术,这时可以完成进一步的准备工作,或者关闭切口,转诊至有能力的医疗中心。如果患者病情稳定,也可考虑在剖宫产术后将患者转诊。如果发生未预料的出血,需要进行复苏及有效的干预。如果子宫切除后仍继续出血,行盆腹腔填塞,待病情稳定后转诊。

  分娩时机的选择存在争议。决策分析表明34周是胎盘植入孕妇接受计划性剖宫产的最佳时机,但是分娩时机应该根据胎盘植入的各种可能性个体化选择,包括:是否穿透性植入、既往产科病史(比如早产)、宫缩、阴道流血、子宫颈管长度、病人依从性以及是否有ICU病房。值得注意的是,大岁数没有阴道流血及宫缩的胎盘植入患者在36周计划性分娩是安全的,因此对于稳定的没有阴道流血及宫缩的胎盘植入患者在34-36周采取个体化的分娩时机选择是合理的。

  由于胎盘植入患者早产概率很高,可疑胎盘植入患者都应该给予糖皮质激素,可以在出血时、未满34周临产时、或者计划分娩前给予。对于病情稳定的胎盘植入患者,没有一致的观点支持或者反对提前入院。

  最佳的胎盘植入手术处理方法目前仍然有争议,多数学者建议宫底切口剖宫产的同时行子宫切除术。因为可以容易地实施困难的子宫切除术,所以选择腹部纵刀口;麻醉选择气管插管内全麻,因为患者可能会因为出血出现生命体征不平稳;大孔径静脉置管、气动弹力袜以及血液动力学监测应用是明智的。适当采取与优化处理产科出血有关的措施包括:大量输血协议、血液回收系统应用、快速输液装置。

  输尿管支架的使用因人而异,存在争议。有研究证实应用输尿管支架很少发生输尿管损伤。然而其益处尚不确定。

  常规应用盆腔血管阻断技术也存在争议,支持者认为应用球囊可以阻断子宫或者髂内动脉血流大幅度减少胎盘植入特别是穿透性植入病例的失血。然而球囊阻断技术具有相当大的风险包括:动脉损伤、闭塞、感染。而且效果不清楚,因为髂内动脉结扎对胎盘植入没有效果,而且子宫有许多的侧支循环。尽管预防性应用球囊阻断存在争议,介入栓塞髂内动脉仍然是减少子宫切除术后残端出血的重要策略。

  胎盘植入的保守治疗是另一个未解决的争议性问题。此方法通常推荐用作试图保留子宫。此法因为可以保留剩余功能,避免大手术创伤,值得尝试。典型的做法是宫底剖宫产术,避免剥离胎盘,近胎盘结扎脐带,缝合关闭子宫待胎盘自行吸收。虽然这种方法被报道具有很好的结果,但是保守治疗仍是争议的焦点,最大的争议点是保守治疗和计划性剖宫产的人群构成不同,一些保守治疗成功的人群可能不是真正有胎盘植入或者仅是有轻度的局部的植入。

  甲氨蝶呤能否增加胎盘吸收效率不清楚,理论上没有效果,因为足月妊娠几乎没有分裂活跃的滋养细胞。鉴于风险和缺乏效果的证明,所以甲氨蝶呤不推荐使用。

  最后,保守治疗的另一个策略是手术切除植入部分的一小部分子宫,接着修补这一小部分子宫,就像实施了古典式剖宫产一样。另一个策略是缝合出血部分的子宫或者是子宫下段。3P程序就是个例子:围手术期(perioperative)确定胎盘位置,剖宫产子宫切口选择胎盘上缘;盆腔血管阻断术(pelvic devascularization);胎盘不剥离(placental non-separation)连同肌层一起切除,并重建子宫肌层。

  总之关于胎盘植入病理生理学及优化管理还有许多知识空白,考虑到其低发病率,所以多中心、多国家联合研究是有必要的。另外需要注意的是通过降低不必要的剖宫产率来一级预防,并探索剖宫产技术对随后的胎盘植入的影响。

  总结

  由于产前诊断技术的发展及处理方式的进步,患者合并前置胎盘、前置血管、胎盘植入时,母儿结局明显改善。因此,在妊娠中期常规超声检查以上情况是很有必要的。另外,有高危因素(例如多次剖宫产史)的患者应该有目的的检查是否有胎盘植入。这些情况都是造成34-37周妊娠医源性早产的适应证。对于以上情况的最佳处理方式、诊断、产科处理、终止妊娠时机、手术方式等仍有大量知识欠缺。


胎儿生长受限--产科临床诊疗流程 http://www.obgy.cn/chanke/5493eed6dcb6fc900c0001c9
2018-11-28 23:25:00

一、概述

胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)是指胎儿受各种不利因索影响,末能达到其潜在所应有的生长速率,表现为胎儿出生体重小于2 500g或出生体重低于同孕龄平均体重的两个标准差,或低于同孕龄正常体重的第10百分位数,是围生期的重要并发症。其分类见图4-16。

(1)内因性均称型:在受孕或胚胎早期,有害因索即发生作用,使胎儿生长、发育严重受限,以致胎儿在体重,头围和身长3个方面均受限,头围和腹围均小,故称匀称型。

(2)外因性不均称型:此型孕旱期胎儿发育正常,妊娠晚期受到有害因索的影响,胎儿内部器官产发育正常,头围和身长均不受影响,但体重明显减轻,胎儿显得头较大,故呈不匀称型生长发育受限,其基本病因为胎盘功能不足。

(3)外因性均称型:又称混合型,由于重要生长因索如叶酸,氨基酸或其他营养物质缺乏引起。致病因索虽然是外因性,但在整个孕期均发生影响。

胎儿生长受限的病因,见图4-17 。


二、诊断流程

胎儿生长受限的诊断流程,见图4-18。


【说明与注意事项】

1,病史

(1)寻找FGR的高危因索:孕妇营养不良,贫血,多胎妊娠,妊娠合并症及并发症等。

(2)核实孕周:末次月经法,旱孕反应出现时间,胎动出现时间,旱孕期H超核实。

2,体格检查

(1)孕妇体重:妊娠28周以后,孕妇体重连续2周末见增加或仅而减轻应高度警惕FGR。

(2)宫高:妊娠28周以后,连续行2~3次产前检查,子宫高度若小于其第10百分位数应考虑有FGR。[子宫高度第10百分位数(cm) =孕周X 0.7+3]

(3)胎儿发育指数:胎儿发育指数=宫高(cm)-3 X(月数十1),月数:指妊娠月数,28d为一妊娠月。胎儿发育指数正常值在一3~十3之间,若<-3应考虑FGR。

3,辅助检查利用超声检测以下指标:

双顶位(BPD):孕晚期的BPD值每周平均应增长约2, 0mm,若每周连续监测BPD值,发现BPD每周增长<2.0mm,或每3周增长<4.0mm,或每4周增长<6.0mm,都应考虑FGR。

(2)头围(HC) /腹围(AC)比值:HC/AC比值小于正常同孕周平均值的第10百分位数,应考虑FGR。

(3)小脑横径(TCD)值:胎儿小脑横径值不受头颅变形影响,容易寻找和测量,准确率高。TCD值与胎儿体重有良好的相关性,H超测量TCD是估计胎儿体重的可靠指标,能协助诊断FGR。用TCD计算胎儿体重的公式为:-5002, 6988十163, 1263 X TCD值

(4)脐动脉彩色多普勒超声检测:脐动脉收缩期最大血流速度(S)与舒张期血流速度(D)比值即S/D比值。妊娠22-30周S/D比值大于同孕周正常孕妇第95百分位数为异常,提不胎盘循环障碍,可作为旱期筛选FGR的指标。

注意:经以上方法诊断FGR后应在1~2周后复查,不能以一次测量数值确诊。

三、处理流程

治疗原则:应在胎儿生长最快阶段,即孕28~32周开始治疗,治疗越早,效果越好,孕36周后开始治疗疗效差(图4-19)。


【说明与注意事项】

1,促进宫内胎儿生长发育

(1)卧床休息:左侧卧位休息改善子宫胎盘血液循环。

(2)补充足够的热量,蛋白质等,包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖:氨基酸注射剂250m1 1 /d;脂肪乳注射剂250m1,每3日1次,10%葡萄糖液500m1加维生索C或能量合剂1 /d,连用10d。

(3)药物治疗

①阿司匹林:阿司匹林可使脂肪酸还氧化酶不可逆乙酞化并失活,从而抑制前列环索(PGI2)和血栓索(TXA2)的合成。由于血小板还氧化酶对阿司匹林的敏感性明显高于血管内皮细胞环氧化酶的敏感性,低剂量阿司匹林能有效抑制血小板TXA2的合成,而不影响血管壁PGI2的合成,使PGI2/TXA2的比例趋向于PGI2占优势,从而抑制血小板活性•预防微血栓形成和血管痉挛,使胎儿胎盘循环得以改善。

②肝索:肝索主要通过增加抗凝血酶111的活性来改善血液高凝状态,降低血液钻调度,保护血管内皮细胞。肝素属于B类药,标准肝索及低分子肝索均不通过胎盘,目前末发现其对胎儿有致畸作用。有研究发现,对发生FG K的孕妇应用肝索能增加胎儿体重,减少足月低体重儿的发生率,且肝索治疗FG K对母、儿都较安全。

③β2=受体激动药: β2受体激动药类药物能松弛子宫平滑肌和血管平滑肌•影响糖代谢。通过减少血管抵抗,增加营养物质应用而促进胎儿生长,但是也可能影响母体和胎儿血糖的浓度梯度,增加胎儿酸中毒的风险。

④钙通道阻滞药:钙通道阻滞药可能通过增加胎盘胎儿血流,提高胎盘胎儿能量的产生促进胎儿生长。

2,胎儿宫内状况监侧自数胎动,NST,胎儿生物物理评分,脐动脉彩色多普勒超声检测等。

3,适时终止妊娠

(1)继续妊娠:FGR经治疗后胎儿继续生长发育,宫内状况良好,胎盘功能正常,孕妇无合并症或并发症,可在严密监护下妊娠至足月,但不宜过期。

(2)终止妊娠:指征:①治疗后FGR无改善.有胎儿宫内缺氧表现;②在治疗过程中妊娠合并症.并发症加重.继续妊娠可能危害母儿健康或生命者;③B超检查羊水过少.胎盘提前老化.胎儿生物物理评分低。

4.分娩方式的选择FGR的胎儿对缺氧耐受力差.胎盘功能贮备不足.难以耐受分娩过程中子宫收缩的缺氧状态.应适当放宽剖宫产指征。如母儿情况良好.羊水量正常.胎位正常.宫颈条件好.可经阴道分娩。

四、FGR的并发症FGR的并发症.见图4-20。


 


美国胃肠病学会指南:妊娠期肝病的诊治
2018-11-28 23:22:41

孕妇肝功能异常并不少见,如何恰当处理妊娠期肝病是令消化科会诊医师棘手的一个问题,由于该时期患者与非孕期女性肝病患者不同,诊治过程需要兼顾准妈妈与未出世的胎儿两方的安全,因而如何平衡疾病诊治与母儿安全成为临床处理的一个难点。

为此,美国胃肠病学会(ACG)通过循证方法对临床证据加以筛选与评估,近期在 The American Journal of GASTROENTEROLOGY 杂志上发布了有关妊娠期肝病诊治的最新指南,同时对相关建议作出不同程度的推荐强度,仅供临床医生参考。

初步评估

肝功能检测异常孕妇应等同于非孕患者接受标准检查流程,包括询问完整病史、体格检查以及根据临床指征进行标准血清学化验(强烈推荐;证据水平极低)。根据初步检查评估将患者大致分为两类,一类是肝病与妊娠无关、妊娠前即存在或并发者,另一类是肝病与妊娠有关。另外,还要注意一些生化指标在妊娠期的正常改变(表 1)。

1 妊娠期血清学检测正常生理改变

影像学检查

1. 妊娠期超声检查是安全的,也是孕妇肝功能指标异常提示胆道疾病时首选的影像学检查方法(强烈推荐;证据水平低);

2. 妊娠中期、晚期时可选用磁共振成像(MRI)但不用含钆造影剂的检查方法(有条件的推荐;证据水平低);

3. 计算机断层扫描(CT)对胎儿有致畸作用,也会增加儿童期患血液系统恶性肿瘤风险,但可谨慎使用最小放射剂量(25 rads)进行检查(有条件的推荐;证据水平极低)。

内镜检查

1. 妊娠期内镜检查是安全的,但要注意尽可能安排在妊娠中期以后进行(强烈推荐;证据水平低);

2. 内镜检查时可选用哌替啶和异丙酚镇静(强烈推荐;证据水平中等)。 其中,哌替啶是 FDA 妊娠期 C 类用药,通过胎盘可转化成长效去甲哌替啶,因此避免在足月或妊娠晚期反复或长期使用该药镇静影响产程。异丙酚是 B 类用药,起效快、代谢快,尤其适于妊娠期使用,注意用药时监护呼吸功能。目前尚没有妊娠期 A 类镇静药物,要注意避免使用苯二氮卓类镇静剂(D 类药),有致畸风险。

妊娠期胆道疾病管理

1. 在强烈提示孕妇患有胆道疾病干预指征时,可选用经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP),如胆源性胰腺炎、有症状的胆总管结石和 / 或胆管炎。原则上务必减少透视检查中胎儿辐射暴露机会(强烈推荐;证据水平低);

2. 有症状的胆囊炎孕妇应早期接受腹腔镜胆囊切除术的手术干预(强烈推荐;证据水平低)。

妊娠期肝脏肿物处理

1)无症状的肝血管瘤和局灶性结节性增生不需要在妊娠期常规行影像学检查或监测(强烈推荐;证据水平极低);

2)肝腺瘤患者应在妊娠期接受超声检查监测肿物进展情况,对于腺瘤超过 5 cm 大小者,应在妊娠前切除肿瘤(强烈推荐;证据水平低)。

妊娠期特有肝病管理

1)妊娠剧吐(早孕期至妊娠 20 周发病)以支持治疗为主,必要时可能需住院治疗(强烈推荐;证据水平极低);

2)由于妊娠期肝内胆汁淤积症(IHCP,妊娠中、晚期发病),建议在足月后 37 周时终止妊娠(强烈推荐;证据水平极低);

3)对于 IHCP 患者应按照 1015 mg/kg 剂量给予熊去氧胆酸(UDCA),用以改善症状(强烈推荐;证据水平中等);

4)子痫前期(妊娠 20 周后发病)患者合并肝脏损伤者诊断为重度子痫前期。妊娠 36 周以后,重度子痫前期患者应立即终止妊娠,以减少母儿并发症(强烈推荐;证据水平极低);

5HELLP 综合征(溶血、肝酶升高、血小板减少为特征,妊娠 22 周后发病)患者应立即终止妊娠,特别是在妊娠 34 周以后者(强烈推荐;证据水平极低);

6HELLP 综合征患者分娩前应考虑输注血小板至 4000050000/μL 水平,特别是如果准备行剖宫产者(有条件的推荐;证据水平极低);

7)妊娠期急性脂肪肝(AFLP,妊娠晚期发病)患者应立即终止妊娠,期待治疗是不合适的(强烈推荐;证据水平极低);诊断标准可参照 AFLP Swansea 诊断标准(见表 2);

8)所有 AFLP 母亲及其孩子都应行长链 3- 羟基酰基 - 辅酶 A 脱氢酶(LCHAD)分子检测(有条件的推荐;证据水平中等);

9)对 AFLP 母亲所产婴儿应注意密切监测 LCHAD 缺乏表现,包括低酮酸性低血糖和脂肪肝(有条件的推荐;证据水平极低)。

合并病毒感染性肝炎管理

1. 表现出急性肝炎的孕妇应检查造成急性肝损伤的常见病因,包括病毒性肝炎,如甲肝病毒(HAV)、乙肝病毒(HBV)、戊肝病毒(HEV)、单纯疱疹病毒(HSV)感染(强烈推荐;证据水平极低);

2. 怀疑 HSV 感染的急性肝炎者应开始阿昔洛韦治疗(强烈推荐;证据水平极低);

3. HBV 感染母亲所生婴儿应采用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白进行主 - 被动免疫预防,用来预防围生期病毒传染(强烈推荐;证据水平低);

4. 慢性 HBV 感染且病毒载量高(> 200000 U/m >106 log copies/ml)者,应在妊娠晚期接受抗病毒药物替诺福韦或替比夫定治疗,用以减少围生期 HBV 母儿传播(强烈推荐;证据水平低);

5. HBVHCV 阳性孕妇不应选择剖宫产手术终止妊娠,以预防胎儿发生感染(强烈推荐;证据水平极低);

6. 慢性 HBVHCV 感染产妇应被允许进行母乳喂养(强烈推荐;证据水平极低);

7. 所有有 HCV 感染风险因素的孕妇都应筛查 HCV 抗体,而没有风险因素者不做筛查(强烈推荐;证据水平低);

8. HCV 感染孕妇应减少有创性检查如羊膜穿刺、有创胎儿监护等操作,以预防 HCV 母婴垂直传播(强烈推荐;证据水平极低);

9. 孕妇不应进行针对丙肝或减少 HCV 母婴垂直传播风险的治疗(强烈推荐;证据水平极低)。

自身免疫性肝炎和其他肝脏相关疾病的管理

1. 患自身免疫性肝炎(AIH)的孕妇应继续糖皮质激素和 / 或硫唑嘌呤(AZA)的治疗(强烈推荐;证据水平极低);

2. 患原发性胆汁性肝硬化(PBC)的孕妇应继续 UDCA 治疗(强烈推荐;证据水平极低);

3. Wilson 病(WD)的孕妇应继续青霉胺、曲恩汀或锌的治疗,条件允许的情况下减少用药剂量(强烈推荐;证据水平极低);

4. 怀疑有门静脉高压症的孕妇应在妊娠中期行胃镜检查食管静脉曲张情况(强烈推荐;证据水平低);

5. 发现有较大食管静脉曲张的孕妇应用 β 受体阻滞剂和 / 或经内镜皮圈套扎治疗(强烈推荐;证据水平中等);

6. 有肝移植病史的孕妇应继续除麦考酚酸外的免疫抑制治疗(强烈推荐;证据水平中等)。

(来源:丁香园)

 


子痫前期的诊断和子痫的处理:需要规范化 本文刊于《中华围产医学杂志》2015年第6期411-413页 本文作者:漆洪波 作者单位:重庆医科大学附属第一医院
2018-11-28 23:21:42

子痫前期(preeclampsia)和子痫(eclampsia)无疑是严重威胁母胎生命安全的妊娠并发症,以下3种情况常导致子痫前期孕妇死亡:(1)子痫前期伴严重表现;(2)子痫;(3)溶血、肝酶升高和血小板减少(hemolysiselevated liver enzymes and low plateletsHELLP)综合征,也称为子痫前期的死亡三联征。本文将就子痫前期诊断、分类和子痫的处理等相关问题进行阐述。

 

一、美国妇产科医师学会(American Congress of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)妊娠期高血压疾病指南(2013版)诊断标准的变化和分类引发的思考

 

2011年,ACOG成立了妊娠高血压疾病工作组(American Congress of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy),该工作组由17名产科学、母胎医学、高血压、内科学、肾脏学、麻醉学、生理学和患者健康宣教等领域的专家组成,致力于制订新版的妊娠期高血压疾病指南,201311月该指南发布(简称ACOG 2013版指南)。

 

ACOG 2013版指南中有关子痫前期诊断的最大变化是:不再单纯依赖是否有蛋白尿(proteinuria)或者蛋白尿的严重程度来诊断子痫前期,在没有蛋白尿的病例中,出现高血压同时至少伴有一项以下表现,仍可诊断为子痫前期:(1)血小板减少(血小板计数<100×109/L);(2)肝功能损害(血清转氨酶水平为正常值2倍以上);(3)肾功能损害[血肌酐>1.1 mg/dl97.2 μmol/L)或为正常值2倍以上];(4)肺水肿;(5)新发生的脑功能损害或视觉障碍。

 

蛋白尿在子痫前期的地位,在产科医生心中已经根深蒂固,也正因为子痫前期的诊断不再只依赖蛋白尿,引发了产科医生最近一段时间的争论,焦点是为什么要使用ACOG或者加拿大妇产科医师学会(Society of Obstetricians and Gynaecologists of CanadaSOGC)的标准?。许多专家的观点是标准要国际化,临床要个体化,原因在于:(1)总说要有中国人群的研究数据,但是冷静查阅,确实缺少一些高质量的基于中国人群的子痫前期的随机对照临床研究;(2)我们需要和国际接轨,如果我们不认可,则必须拿出自己的已经在国际上发表的研究数据;(3)我们要参与国际交流,发表论文,采用不被国际认可的标准,肯定面临质疑;(4)其实目前中华医学会妊娠高血压学组的指南(2012版)也是主要根据SOGC妊娠高血压疾病指南(2008版)制订的,由于ACOG发布了迄今为止最为全面的一个妊娠高血压指南,2014SOGC审时度势,及时更新了自己的指南。

 

ACOG 2013版指南第二个变化是:建议将子痫前期分为无严重表现的子痫前期(preeclampsia without severe features)和伴严重表现的子痫前期(preeclampsia with severe features)。子痫前期分为轻度重度并不科学,因为子痫前期是渐进的过程,轻度子痫前期只能代表诊断当时的病情,如果继续妊娠,很可能发展为重度子痫前期。提示医生应该随时评估病情,确定有无严重表现。不要因为轻度子痫前期而麻痹大意,延误处理。

 

ACOG 2013版指南第三个变化是回答了这个问题:哪些指标可以作为子痫前期的严重表现?近年国际上对此进行了深入研究,促使ACOG在制订2013版指南时,明确了以下6个临床表现作为子痫前期的严重表现:(1)收缩压≥160 mmHg1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压≥110 mmHg(卧床休息,两次血压测量间隔至少4 h);(2)血小板减少(血小板计数<100×109/L);(3)肝功能损害(血清转氨酶水平为正常值2倍以上);(4)肾功能损害[血肌酐>1.1 mg/dl97.2 μmol/L)或为正常值2倍以上];(5)肺水肿;(6)新发生的脑功能损害或视觉障碍。

 

可以看出,上述严重表现中没有大家非常熟悉的蛋白尿,许多国内医生不习惯,甚至不认同。但是,最近几年大量的国际高质量研究发现,尿蛋白与妊娠结局的关系并不大。因此,大量蛋白尿(≥5 g/24 h)不作为子痫前期的严重表现的指标之一,也不能单纯根据蛋白尿的变化决定终止妊娠时机。

 

ACOG 2013版指南其实强调了一个理念,即子痫前期是多器官损害的疾病或者综合征,难怪《威廉姆斯产科学》24版将子痫前期命名为子痫前期综合征(preeclampsia syndrome)。因此,重要器官的损害更需要认真评估。高血压或者蛋白尿只是一种表现,重要的是看高血压是否导致了微血管(血小板减少)、肝脏(肝功能损害)、肾脏(肾功能损害)、心脏(肺水肿)和脑损害(脑功能损害或视觉障碍,如头痛和眼花),这些重要器官的损害才真正代表了子痫前期的严重程度。蛋白尿表示肾脏蛋白漏出增加,并不代表肾脏功能已经严重受损。评价肾脏功能的指标是血肌酐水平或者尿量。《威廉姆斯产科学》24版认为,除了血肌酐水平升高,少尿也是子痫前期的严重表现之一。

 

另外,由于子痫前期胎儿生长受限(fetal growth restrictionFGR)与一般FGR的处理方式类似,同时FGR的发生有许多原因,因此FGR不作为子痫前期的严重表现的诊断标准。但《威廉姆斯产科学》24版仍将FGR作为子痫前期的严重表现之一。



二、子痫的七步处理法

 

2013年,国际著名的子痫前期专家Sibai提出了子痫的七步处理法(seven steps in managing an eclamptic seizure),该方案可有效降低子痫孕产妇的病死率和后遗症发生风险。

 

1.不要试图阻止第一次抽搐(do not attempt to arrest the first seizure):

 

尤其在未建立静脉通道或掌握快速插管技术的医生未到场时,不要阻止子痫的抽搐,大部分抽搐会很快自然停止(即子痫的抽搐具有自限性)。抽搐时不要使用镇静药物如地西泮(安定),这样会抑制喉反射,容易导致误吸的发生。如果出现子痫持续状态,应使用肌松剂,并准备气管插管并机械通气。

 

2.母体支持(support the maternal condition):

 

抽搐急性发作时或发作后,应立即开放气道改善母体氧合,即使抽搐持续很短暂,维持氧饱和度也非常重要。一般可通过面罩给氧(8~10 L/min),持续监测氧饱和度,保持脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturationSpO2≥94%,如<92%,考虑肺水肿或气道阻塞。如果反复抽搐、出现子痫持续状态、肺水肿或呼吸暂停,应尽快行气管插管并机械通气。

3.避免受伤和误吸(prevent maternal injury and aspiration):

 

孕产妇应侧卧位防止误吸口腔分泌物或呕吐物;抬起病床两侧的护栏并衬垫软物;放置压舌板,防止子痫发生时咬伤舌头,避免压舌板放置过深到达咽喉后方,刺激咽反射引起呕吐误吸。

4.防止再发的抽搐(prevent convulsions from recurring):

 

防止再发的抽搐,则必须使用硫酸镁。子痫发生时,硫酸镁标准用法是:起始剂量4~6 g,加入100 ml 5%葡萄糖溶液中,快速静脉滴注20 min,维持剂量2 g/h,使用>24 h。若治疗期间再次抽搐,追加剂量2 g,静脉推注3~5 min。若给予足量硫酸镁后仍有抽搐,给予异戊巴比妥250 mg静脉推注3~5 min。如仍无效,须考虑气管插管并机械通气。

监测膝反射、呼吸频率和尿量,可监测有无镁中毒。不推荐常规监测血清镁浓度。但患者肾功能受损时,必须监测血清镁浓度。同时,为预防产后子痫的发生,硫酸镁应持续使用至产后24 h。硫酸镁预防子痫再发的同时,还有一个潜在的益处是早产儿的神经系统保护作用。目前ACOGSOGC指南均推荐:<32周可能早产时,应考虑应用硫酸镁保护胎儿神经系统,但如果有急诊终止妊娠的母体和/或胎儿指征,不应为了应用硫酸镁获得胎儿神经系统的保护作用而耽误终止妊娠的时间。


5.控制严重高血压(treat severe hypertension):

 

持续、严重的高血压与高血压性脑病、脑梗死、脑出血、充血性心力衰竭等相关。为了避免这些严重的并发症,降低并控制血压在一个安全的范围非常必要,即不能减少脑灌注和子宫胎盘的灌注(子痫前期或子痫时已经减少)。降压的目标是保持收缩压140~155 mmHg/舒张压90~105 mmHg,具体降压药物见表1

根据病情、血压和医院具体情况选用药物,降压药物应用注意事项如下:(1)严重头痛/心动过速(心率≥100/min),选择拉贝洛尔静脉滴注,最大剂量<300 mg/h,禁用肼屈嗪和硝苯地平;(2)心动过缓(心率<60/min/充血性心力衰竭,口服硝苯地平,禁用拉贝洛尔;(3)肺水肿时考虑使用利尿剂如呋塞米;(4)难治性高血压选择硝普钠;(5)子痫前期伴肺水肿,选用硝酸甘油。

 

6.并发症的处理(manage complications):

 

子痫的并发症包括弥散性血管内凝血和肺水肿等。子痫并发弥散性血管内凝血的发生率为7%~11%,应积极处理,可输注血液制品(红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等)。子痫并发肺水肿的发生率为3%~5%,提示充血性心力衰竭,临床表现为呼吸急促、心动过速、SpO294%,肺部啰音等,胸部X射线片是确诊肺水肿的重要手段。目前仍然有许多医务人员和患者担心X射线对胎儿的影响。孕妇接受单次胸部X射线检查,胎儿受到的照射剂量为0.02~0.07 mrad,高于5 mrad才会造成胎儿损伤,应该告知孕妇单次X射线检查无害,低于5 mradX射线照射不会造成胎儿损伤,也不会造成胎儿畸形。肺水肿的处理方法是给氧,同时呋塞米20~40 mg静脉推注,然后80 mg缓慢静脉滴注。

7. 24 h内开始引产或分娩(begin induction/delivery within 24 hours):

 

以上任何方法都是暂时的,终止妊娠才能彻底扭转病情,预防子痫再发。因此不考虑孕周,24 h内应开始引产或分娩。

子痫抽搐时通常有胎心减速和/或心动过缓,宫缩监测提示子宫张力和收缩频率均增加,可持续3~15 min,然后恢复正常胎心监护图形,不宜因此就立即行剖宫产术。若15 min后胎心率未恢复正常,子宫张力持续升高,考虑胎盘早剥,应考虑尽快终止妊娠。


子痫终止妊娠的方式应根据孕周、胎儿状况、是否临产和宫颈Bishop评分来确定。尽管子痫不是剖宫产指征,但是与血压正常的孕妇相比,子痫前期孕妇的宫颈成熟需要更长的时间且引产成功率较低,子痫或子痫前期由于病情需要尽快终止妊娠,而短期引产又不能保证成功,因此实际上子痫或子痫前期的剖宫产率较高。引产失败或母胎情况急剧恶化,没有充分时间进行引产,则应及时行剖宫产术。妊娠30周以前未临产,宫颈Bishop评分<5分的子痫患者,由于引产成功率较低,也建议行剖宫产术。

麻醉选择:如果子痫患者无凝血功能障碍或血小板减少,使用椎管内麻醉比较安全,全身麻醉时,需要注意患者喉头水肿和插管与拔管过程中可能导致颅内压变化引起脑出血。

此外,子痫患者产后需要严密观察和处理,分娩过程输注了大量液体,需要记录出入量。产后和/或最后一次抽搐后继续静脉滴注硫酸镁至少24 h。如出现肾功能衰竭,应减少硫酸镁剂量和液体输注速度。产后继续控制血压并严密监测。

 


WHO有关29个国家中产前皮质激素和抑制宫缩药物治疗早产的调查 http://www.obgy.cn/chanke/5608e17e4df0170223f0d5cf
2018-11-28 23:19:58

这是WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health分析的一部分,29个国家中既有发达国家,也有发展中国家,包括中国在内,359家分娩机构提供了相关的数据。从2010年5月1日至2011年12月31日总计记录了303 842例妊娠22周后分娩的新生儿,其中17 705例(6%)为早产儿。妊娠26-34周、妊娠22-25周和妊娠35-36周间分娩的新生儿分别为7547例、497例和9661例,这三组人群中,分别有52%、19%和24%的母亲接受了产前的皮质激素治疗。不同国家之间皮质激素应用的情况差别较大(中位54%,范围16-91%,IQR 30-68%)。在4677例适合应用宫缩抑制剂的母亲中,27%接受了卧床或水化治疗,48%未接受任何治疗。β受体拮抗剂(n = 346)是最常应用的宫缩抑制剂。适合接受抑制宫缩药物和产前皮质激素的女性中,仅有848例(18%)接受了恰当的治疗。

  研究结果还是惊人的,对于早产的干预总体上很差(尤其是在中低收入国家中),尽管目前已有明确证据表明这些干预有益于新生儿。相当一部分产前皮质激素是在有争议的孕周(妊娠26周前、妊娠34周后)使用的,而效应较差或潜在有害的宫缩抑制剂的应用较为普遍。

 

文献来源:Vogel JP, Souza JP, Gulmezoglu AM, et al. Use of antenatal corticosteroids and tocolytic drugs in preterm births in 29 countries: an analysis of the WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. Lancet. 2014;384(9957):1869-77.


早产临床诊断与治疗指南(2014) http://www.obgy.cn/chanke/5493eed6dcb6fc900c000151
2018-11-28 23:18:22

2007年中华医学会妇产科学分会产科学组制定了《早产的临床诊断与治疗推荐指南(草案)》,这是我国第一次提出较为完整与系统的早产诊疗规范,其对指导我国早产临床诊疗工作起到了积极作用。7年过去了,早产防治的循证研究有了快速进展,产科学组决定在《早产的临床诊断与治疗推荐指南(草案)》基础上,参考欧洲、美国、英国、加拿大、澳大利亚最新发布的相关指南以及Cochrane 图书馆、PubMed数据库收录的相关循证医学证据,并结合我国国情和临床经验更新指南。本指南经有关专家反复讨论产生,仅适用于单胎、胎膜完整的自发性早产的诊治。

本指南标出的循证证据等级为:

Ⅰ级:证据来自至少1个高质量随机对照研究或说服力强的系统综述,或基于同质性很好的随机对照研究进行的荟萃分析。

Ⅱ级1:证据来自设计良好的非随机对照试验;

Ⅱ级2:证据来自设计良好的队列或病例对照研究;

Ⅱ级3:证据来自不同时间或地点,有干预或无干预的研究,或没有对照的研究。Ⅲ级:基于临床经验、描述性研究、病例报告或专家委员会报告。

本指南标出的推荐强度分级为:

A级:适合推荐临床应用(基于良好的、一致的科学证据)。

B级:较适合推荐临床应用(基于有限的、不一致的科学证据)。

C 级:临床可以参考(基于专家意见或共识)。

  一、早产的定义及分类

  早产的定义上限全球统一,即妊娠不满37周分娩;而下限设置各国不同,与其新生儿治疗水平有关。很多发达国家与地区采用妊娠满20周,也有一些采用满24周。本指南仍然采用妊娠满28周或新生儿出生体质量≥1 000 g的标准。根据原因不同,早产分为自发性早产和治疗性早产。前者包括早产和胎膜早破后早产;后者是因妊娠合并症或并发症,为母儿安全需要提前终止妊娠者。美国的资料表明,约5%的妊娠在孕20~28周前自然终止,12%的早产发生在孕28~31周,13%在孕32~33周,70%在孕34~36周。

  二、早产高危人群

  1.有晚期流产及(或)早产史者:有早产史孕妇其早产的再发风险是普通孕妇的2倍,前次早产孕周越小,再次早产风险越高。如果早产后有过足月分娩,再次单胎妊娠者不属于高危人群。对于前次双胎妊娠,在30周前早产,即使此次是单胎妊娠,也有较高的早产风险(Ⅲ级)。

  2.阴道超声检查:孕中期阴道超声检查发现子宫颈长度(cervical length,CL)<25 mm 的孕妇(Ⅱ级1)。

  3.有子宫颈手术史者:如宫颈锥切术、环形电极切除术(LEEP)治疗后发生早产的风险增加(Ⅱ级2),子宫发育异常者早产风险也会增加。

  4.孕妇年龄过小或过大者:孕妇≤17 岁或>35岁。

  5.妊娠间隔过短的孕妇:两次妊娠间隔如控制在18~23个月,早产风险相对较低(Ⅲ级)。

  6.过度消瘦的孕妇:体质指数<19 kg/m2,或孕前体质量<50 kg,营养状况差,易发生早产。

  7.多胎妊娠者:双胎的早产率近50%,三胎的早产率高达90%。

  8.辅助生殖技术助孕者:采用辅助生殖技术妊娠者其早产发生风险较高。

  9.胎儿及羊水量异常者:胎儿结构畸形和(或)染色体异常、羊水过多或过少者,早产风险增加。

  10.有妊娠并发症或合并症者:如并发重度子痫前期、子痫、产前出血、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、并发甲状腺疾患、严重心肺疾患、急性传染病等,早产风险增加。

  11.异常嗜好者:有烟酒嗜好或吸毒的孕妇,早产风险增加。

  三、早产的预测方法

  目前,有两个早产预测指标被推荐用于确定患者是否需要预防性应用特殊类型的孕酮或者宫颈环扎术。

  1.前次晚期自然流产或早产史:但不包括治疗性晚期流产或早产。

  2.妊娠24周前阴道超声测量CL<25 mm:强调标准化测量CL的方法:(1)排空膀胱后经阴道超声检查;(2)探头置于阴道前穹隆,避免过度用力;(3)标准矢状面,将图像放大到全屏的75%以上,测量宫颈内口至外口的直线距离,连续测量3次后取其最短值。宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性(Ⅱ级1)。鉴于我国国情以及尚不清楚对早产低风险人群常规筛查CL是否符合卫生经济学原则,故目前不推荐对早产低风险人群常规筛查CL。

  四、早产的预防

  1.一般预防:(1)孕前宣教:避免低龄(<17岁)或高龄(>35岁)妊娠;提倡合理的妊娠间隔(>6个月);避免多胎妊娠;提倡平衡营养摄入,避免体质量过低妊娠;戒烟、酒;控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等;停止服用可能致畸的药物。对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素,对有高危因素者进行针对性处理。(2)孕期注意事项:早孕期超声检查确定胎龄,排除多胎妊娠,如果是双胎应了解绒毛膜性质,如果有条件应测量胎儿颈部透明层厚度,其可了解胎儿非整倍体染色体异常及部分重要器官畸形的风险。第一次产检时应详细了解早产高危因素,以便尽可能针对性预防;提倡平衡饮食,合理增妊娠期体质量;避免吸烟饮酒。

  2.特殊类型孕酮的应用:目前研究证明,能预防早产的特殊类型孕酮有3种:微粒化孕酮胶囊、阴道孕酮凝胶、17α羟己酸孕酮酯。3种药物各自的适应证略有不同:(1)对有晚期流产或早产史的无早产症状者,不论宫颈长短,均可推荐使用17α羟己酸孕酮酯。(2)对有前次早产史,此次孕24周前宫颈缩短,CL<25 mm,可经阴道给予微粒化孕酮胶囊200 mg/d 或孕酮凝胶90 mg/d,至妊娠34 周;能减少孕33 周前早产及围产儿病死率(Ⅱ级)。(3)对无早产史,但孕24周前阴道超声发现宫颈缩短,CL<20 mm,推荐使用微粒化孕酮胶囊200 mg/d阴道给药,或阴道孕酮凝胶90 mg/d,至妊娠36周(Ⅰ级)。

  3.宫颈环扎术:主要有3种手术方式:经阴道完成的改良McDonalds术式和Shirodkar术式,以及经腹完成的(开放性手术或腹腔镜手术)宫颈环扎术。无论哪种手术,均力求环扎部位尽可能高位。研究表明,3种手术的效果相当,但改良McDonalds术式侵入性最小,而经腹宫颈环扎术仅应用于经阴道环扎失败者。有循证证据支持,通过宫颈环扎术能减少早产发生率的适应证,仅有如下2种:(1)宫颈机能不全,既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史,此次妊娠12~14周行宫颈环扎术对预防早产有效。(2)对有前次早产或晚期流产史、此次为单胎妊娠,妊娠24周前CL<25 mm,无早产临产症状、也无绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌证,推荐使用宫颈环扎术。但对子宫发育异常、宫颈锥切术后,宫颈环扎术无预防早产作用;而对双胎妊娠,宫颈环扎术可能增加早产和胎膜早破风险,上述情况均不推荐使用宫颈环扎术。最近有研究报道,对妊娠18~22周,CL ≤25 mm 者,使用特殊的子宫颈托(cervicalpessary)能明显减少孕34周前早产的风险。一项前瞻性对照研究显示,对多胎妊娠孕妇预防性应用宫颈托并不能降低早产,但还需进一步积累证据。目前尚无证据说明孕酮联合宫颈环扎术能提高疗效。

  4.尚无证据支持的早产预防方法:卧床休息;富含ω3脂肪酸或富含蛋白质的饮食;口服阿司匹林;治疗牙周病;子宫收缩的监测;筛查遗传性或获得性易栓症;筛查宫颈阴道B 族溶血性链球菌感染。

  五、早产的诊断

  1.早产临产:凡妊娠满28周~<37周,出现规律宫缩(指每20分钟4次或每60分钟内8次),同时宫颈管进行性缩短(宫颈缩短≥80%),伴有宫口扩张。

  2.先兆早产:凡妊娠满28周~<37周,孕妇虽有上述规律宫缩,但宫颈尚未扩张,而经阴道超声测量CL ≤20 mm 则诊断为先兆早产。既往提出的应用胎儿纤维连接蛋白(FFN)试验来甄别早产高风险者的方法(妊娠25周~<35周,宫颈或阴道后穹窿分泌物FFN>50 mg/L),因阳性预测值低,且基于此进行的干预研究未能明显改善围产儿结局,故在2012年美国妇产科医师协会(ACOG)发表的两个早产相关指南,均不推荐使用该方法预测早产或作为预防早产用药的依据(Ⅰ级)。


WHO建议:10+17=改善早产结局的干预措施 2018-01-17 11:29 来源: 中国妇产科网
2018-11-28 23:16:50

早产儿在新生儿时期易患严重疾病和发生死亡。如果缺乏恰当的治疗,早产儿终身致残风险增加,严重影响生活质量。早产并发症是导致新生儿死亡的最大单一因素,也是5岁以下儿童死亡的第二大原因。全球都在努力进一步降低儿童死亡率,敦促关于早产问题的紧迫行动。

WHO技术咨询小组提出了10条主要推荐和17条附加的次要推荐建议,涵盖产前皮质激素治疗、宫缩抑制剂、硫酸镁、预防性应用抗生素、早产分娩方式等针对孕妇的管理推荐和袋鼠式护理、塑料包裹膜、持续气道正压通气、表面活性物质和供氧等针对新生儿的治疗。对于每一条推荐,证据质量都按照“极低”、“低”、“中等”、“高”四个等级来分类。

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原文来源:Geneva: World Health Organization; 2015. WHO Recommendations on Interventions to Improve Preterm Birth Outcomes [Books]. ISBN-13: 978-92-4-150898-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK321160/

 


RCOG/AEPU指南:异位妊娠的诊断与治疗 陆琦 王玉东 妇产科网 2017-01-25 Green-top GuidelineNo. 21 RCOG/AEPU Joint Guideline, November 2016
2018-11-28 23:15:09

本指南的目的是对异位妊娠的诊断和治疗提供循证指导 。本指南涵盖以下类型的异位妊娠:输卵管、宫颈、剖宫产疤痕、间质、残角、卵巢、腹腔妊娠和宫内外同时妊娠。

异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床,在早期妊娠妇女中的发病率为2-3%。在英国,异位妊娠的发病率约11/1000,估计每年约有11000例异位妊娠患者被确诊,2006年至2008年共报道了6例异位妊娠死亡病例。近年来异位妊娠病死率有所下降 ,可能是得益于疾病的早期诊断和治疗。异位妊娠的危险因素包括:手术后的输卵管损伤、感染、吸烟、IVF。然而,大部分的异位妊娠患者并没有明确的危险因素 。本文现对输卵管妊娠简要介绍。

 

1.输卵管妊娠的诊断

1.1超声诊断

•  经阴道超声是诊断输卵管妊娠的首选方法。[New2016]B

•  如果超声显示与卵巢分离且可活动的附件肿块,则输卵管妊娠应当可以被明确识别。[New 2016]D

经阴道超声可以发现大部分输卵管妊娠。大多数异位妊娠在接受初次超声检查时被诊断。经阴道超声诊断异位妊娠的敏感性87.0-99.0%,特异性94.0-99.9% 。剩余的一部分早期、肿块过小的异位妊娠无法被超声检查发现,归类为不明部位妊娠。而腹腔镜检查已不再是诊断的金标准。对早期异位妊娠进行腹腔镜检查会出现3.0-4.5%的假阴性结果。Evidence level 2++

约50-60%患者的附件肿块性质为混合性或者非囊性。20%-40%的患者超声表现为子宫外的空孕囊,15%-20%显示含有卵黄囊和(或)胚芽的宫外孕囊,可有或没有胎心搏动。

没有特定超声下子宫内膜表现或厚度来辅助诊断输卵管妊娠。 在20%的病例中可见子宫腔内积液,称为“假孕囊” 。临床实践中很难将“假孕囊”和早期宫内妊娠囊区分开来。单独的“假孕囊”不能诊断异位妊娠。事实上, 宫腔内小的无回声囊性结构更可能是早期妊娠囊。有研究表明妊娠试验(+),宫腔内见无回声囊形结构,附件区未见包块的可疑异位妊娠患者最终确诊为异位妊娠的概率为0.02%,宫内妊娠的概率为99.98%。

超声检查发现盆腔游离液区不能诊断异位妊娠。宫内妊娠和异位妊娠在超声中都可能显示道格拉斯窝有少量无回声液区。28%-56%的异位妊娠患者合并有盆腔积液,可能提示输卵管破裂,但最常见的原因是血液自输卵管伞端漏出所致。Evidence level 3

1.2血生化指标检测

•  血清孕酮水平无法预测异位妊娠。[New2016]B

•  血清β-hCG水平有助于异位妊娠治疗方案的选择。[New 2016]C

单一血清β-hCG水平无法独立预测异位妊娠。Evidencelevel 1–

现代医学实践发现大量异位妊娠的血清β-hCG水平低于1000IU/L 。Evidence level 2+

在超声显示输卵管妊娠的病例中,最初的血清β-hCG水平是保守治疗(期待或药物)成功的关键预测因素。Evidencelevel 2–

2.输卵管妊娠的治疗措施  

•  腹腔镜手术优于经腹手术。A

•  如果患者的一侧输卵管健康,输卵管切除术优于输卵管切开取胚术。[New 2016] B

•  如果患者既往有异位妊娠、一侧输卵管损伤、腹部手术、腔炎性疾病史,倾向于行输卵管切开取胚术 [New 2016] C

•  如果施行输卵管切开取胚术,则需告知患者有持续性异位妊娠的风险,术后需随访血清β-hCG水平。一小部分患者需要加用MTX治疗,甚至行输卵管切除术。√

•  MTX治疗适用于病情稳定的输卵管妊娠患者。除非异位妊娠诊断明确,并且排除了宫内妊娠,否则MTX不应在患者第一次就诊时使用。B

•  期待治疗适用于病情稳定、血清β-hCG呈下降趋势且初始β-hCG水平低于1500IU/L的患者。B

 

2.1手术治疗

大部分的输卵管妊娠患者接受手术治疗。腹腔镜手术相对于经腹手术有很多优势,例如:缩短手术时间,减少术中出血,缩短住院时间,更少的医疗费用,较低的镇痛需求和较少的术后粘连形成。然而有证据表明腹腔镜与经腹手术在健康益处方面并没有区别,包括后续妊娠率这一关键结局。

一项多中心随机对照研究纳入466例异位妊娠患者(均在腹腔镜下诊断输卵管妊娠,并且另一侧输卵管无异常),分别行输卵管切开取胚术和输卵管切除术,两组术后妊娠率分别为60.7%、56.2%,术后再次异位妊娠率分别为8%、5%。持续性异位妊娠在输卵管切开取胚术后发生率更高,分别为7%和<1%。对于一侧输卵管正常的输卵管妊娠患者,行输卵管切开取胚术并不行比输卵管切除术提高妊娠率。Evidence level 1+

对既往有异位妊娠史,一侧输卵管损伤,腹部手术史,盆腔炎性疾病史的患者行输卵管切开取胚术,其术后妊娠率高于行输卵管切除术者。一项研究表明,在有上述病史的患者中行输卵管切开取胚术术后妊娠率为75%,行输卵管切除术者术后妊娠率为40%。Evidence level 2

若初始治疗后血清β-hCG水平未按预期下降,则诊断为持续性异位妊娠,其主要发生在输卵管切开取胚术后。如果术后随访β-hCG水平不降或上升,则需要MTX治疗并连续随访β-hCG水平。NICE要求接受输卵管切开取胚术的患者术后每周复查一次血清β-hCG直至正常水平。

多项研究报道持续性异位妊娠在输卵管切开取胚术后发生率3.9%-11.0%。导致持续性异位妊娠发生率增加的可能因素:术前的高β-hCG水平、术前β-hCG水平快速上升、术前输卵管肿块过大。目前尚没有明确证据表明有哪些因素可以预测输卵管切开取胚术后持续性异位妊娠的发生。Evidence level 3

2.2药物治疗

尽管没有对照研究证实,但单剂量MTX注射(50 mg/m2 )已经被广泛用来取代手术治疗。在一项随机对照研究中,输卵管切开取胚术同时行MTX注射与单独手术相比持续性异位妊娠率明显下降,分别为1.9%、14.5%。

MTX是治疗输卵管妊娠最常用的药物。随机对照研究显示在某些情况下MTX与腹腔镜手术对输卵管妊娠有相同的治疗成功率。Evidence level 1–

MTX有多种给药方案,单剂量肌肉注射( 50 mg/m2)是最常用的方案(见附表2)。测定注射MTX第4、7天的血清β-hCG水平,如果第7天的β-hCG值与第4天相比下降大于15%,则继续每周一次随访β-hCG水平直至低于15IU/L。如果下降幅度不超过15%,需重复超声检查排除胎心搏动和明显的腹腔内出血,然后可以考虑给予第二个剂量的MTX。

单剂量MTX给药方案治疗输卵管妊娠的成功率在65-95%, 其中3-27%的患者需要第二个剂量。由于入选标准的不同导致各研究间成功率差异较大。迄今为止最大的单一研究(纳入559例异位妊娠)显示MTX的治疗成功率是90.7% (507/559)。Evidence level 3

MTX治疗成功的预测因素:

1. 治疗前血β-hCG水平

较低β-hCG水平的治疗成功率更高。血清β-hCG水平低于1000IU/L的治疗成功率达到81-98%,而血清β-hCG水平大于5000IU/L者成功率仅为38%。

2.  异位妊娠的超声表现

卵黄囊、胚芽和/或胎心搏动的存在是MTX治疗失败的重要预测因子。当超声没有显示妊娠囊时治疗成功率更高。

3.  治疗前β-hCG水平变化趋势

在MTX治疗前血请β-hCG水平上升幅度越小,治疗的成功率越高。治疗前β-hCG间隔48小时上升11-20%者治疗成功率更高。

4.  MTX治疗第1、4天的下降趋势

如果注射MTX的第四天与第一天的血清β-hCG水平相比呈下降趋势,则成功率达88-100%,反之则成功率为42-62%

MTX治疗期间避免摄入酒精和含叶酸类维生素。

MTX的副反应包括:骨髓抑制、肺纤维化、非特异性肺炎、肝硬化、肾功能衰竭和胃溃疡。最常见的副反应是胃肠胀气、肝酶短暂轻微的升高和口腔炎。MTX治疗的禁忌症详见附表3。

MTX治疗的适应症

–     血流动力学稳定

–     低β-hCG水平,理想者低于1500IU/L,最高可至5000IU/L

–     超声未见胎心搏动

–     确定没有宫内妊娠

–     愿意随访

–     无MTX过敏

 

NICE推荐具备随访条件的输卵管妊娠患者首选MTX治疗。适应症:

–     无明显腹痛

–     输卵管妊娠未破裂,肿块小于35mm,且未见胎心搏动

–     血清β-hCG水平1500~5000IU/L

–     超声检查确认无宫内妊娠

 

注射MTX前必须明确诊断异位妊娠。 由于大多数异位妊娠在超声下显示为混合性肿块,故在这种情况下应谨慎地间隔48小时重复测定血清β-hCG水平。如果血清β-hCG呈下降趋势,则推荐期待治疗。当血清β-hCG的上升幅度与宫内妊娠相一致时,建议MTX治疗前重复超声检查明确诊断为宜。 Evidencelevel 3

2.3期待治疗

期待治疗对于合并轻微腹痛,血清β-hCG水平低下或者呈下降趋势,且愿意并且能够进行随访的患者是合适的。据报道在病例选择合适的情况下,期待治疗的成功率在57-100%。Evidence level 3

期待治疗成功率与血清β-hCG水平成反比,初始β-hCG水平越高其成功率越低。 一项纳入179例患者的研究报道,血清β-hCG<175IU/L时成功率为96%,175-1500IU/L时成功率66%。另两项研究分别报道β-hCG水平低于1000IU/L和低于2000IU/L时期待治疗的成功率分别为80-90%,60-67%。

一项对输卵管妊娠的前瞻性观察性研究发现,超过30%的患者能够期待治疗成功。该研究纳入333例异位妊娠患者,其中期待治疗146例,104例期待治疗成功,成功率71.2%。期待治疗纳入标准如下:无腹痛的病情稳定患者,超声未提示有明显的腹腔内出血,异位妊娠肿块平均直径不超过30mm且没有胎心搏动,血β-hCG水平<1500IU/L,患者知情同意。所有患者随访至β-hCG<20IU/L。每个患者根据情况不同,随访β-hCG时间间隔为2-7天。如果随访期间患者出现明显腹痛症状,β-hCG持续上升或β-hCG水平大于2000IU/L,则需进一步治疗。

血清β-hCG水平呈下降趋势是期待成功的预测指标。有研究提出治疗前间隔48小时的β-hCG比值(β-hCG48h/β-hCG0h)可用来预测期待和药物治疗的成功与否。若比值<0.8,期待治疗成功可能性大。在此研究中期待治疗成功率达72%。Evidence level 2+

MTX治疗是否比期待治疗更有效?一个荷兰的多中心随机对照研究纳入β-hCG低于1500IU/L的异位妊娠组和血β-hCG低于2000IU/L的不明部位妊娠组,每组间分别行单剂量MTX和期待治疗,比较两种治疗方案之间的成功率。发现单剂量MTX治疗组和期待治疗组之间治疗成功率无显著差异(76% VS 59%)。Evidence level 1+

附表2:单剂量肌注MTX方案

Day

治疗

1

血清β-hCG、尿素氮、电解质、肝功能、全血计数、血型、肌注MTX(50 mg/m2 )

4

血清β-hCG

7

血清β-hCG

如果下降幅度不超过15%,需重复超声检查排除胎心搏动和明显的腹腔内出血,若符合药物治疗标准可以考虑给予第二个剂量的MTX。

如果第7天的β-hCG值与第4天相比下降大于15%,则继续每周一次随访β-hCG水平直到低于15IU/L

 附表3:MTX治疗禁忌症

•        血液动力学的不稳定

•        宫内妊娠

•        母乳喂养

•        无随访条件

•        MTX过敏

•        慢性肝病

•        血液系统疾病

•        活动性肺部疾病

•        免疫缺陷

•        消化性溃疡

 


ACOG指南:妊娠期及产后高血压急症发作的急诊处理(2017)
2018-11-28 23:14:17

摘要:高血压急症的急性发作可发生在产前、产时及产后的任何一个时期,此类急症情况的处理要求迅速对症降压处理。采用标准化的循证临床指南来管理子痫前期或子痫患者已经被证实可以有效减少孕产妇不良结局的发生。当孕产妇并发高血压急症情况时,医生个人和相关医疗机构应尽快给予患者适宜的降压药物。在确诊患者并发高血压急诊的30-60分钟内立刻给予相应的一线药物治疗以减少孕产妇发生卒中的风险。静脉推注拉贝洛尔和肼屈嗪一直被认为是治疗妊娠期及产后高血压急症急性发作的一线治疗药物。有相关临床研究证据表明口服速效型硝苯地平亦可用于妊娠期或产后急性发作型高血压急症的一线治疗,特别是在静脉用药无效时。在极少数情况下,当连续反复给予足量拉贝洛尔、肼屈嗪静脉推注或速效型硝苯地平片口服时仍不能有效地缓解高血压急症患者的病情时,应请麻醉科、母胎医学专家或重症监护室的专家急会诊讨论二线治疗的干预措施。

建议和结论

·      采用标准化的循证临床指南来管理子痫前期或子痫患者已经被证实可以有效减少孕产妇不良结局的发生。

·      妊娠期或产后高血压急症急性发作时应尽快给予对症降压处理。

·      建议在治疗期间,医生和护士同时严密监测母胎生命体征和病情变化。

·      在给予初步的治疗措施稳定血压后,应当继续严密监测患者的血压变化并根据母胎病情给予相应的维持治疗。

·      静脉推注拉贝洛尔和肼屈嗪一直被用作治疗妊娠期及产后高血压急症急性发作时的一线治疗药物。

·      当静脉用药无效时,口服速效型硝苯地平亦被用于妊娠期或产后高血压急症急性发作时的一线治疗药物。

·      拉贝洛尔、肼屈嗪静脉推注和速效型硝苯地平口服治疗高血压急症急性发作时不需要使用持续心电监护。

·      在极少数情况下,当连续反复给予治疗量拉贝洛尔、肼屈嗪静脉推注或速效型硝苯地平片口服时仍不能有效缓解病情时,应请麻醉科、母胎医学专家或重症监护室的专家急会诊讨论二线治疗方案。

对高血压急症患者进行及时、规范化的处理可以降低孕产妇子痫前期和子痫的发病风险,改善不良结局的发生。临床实践证明,在子痫前期或子痫患者的管理中引入标准化、以循证医学证据为指导的临床指南可以有效减少母体不良结局的发生。随着妊娠高血压疾病指南在各大医疗机构的广泛应用,由妊高症导致的脑损伤和呼吸衰竭诱发的孕产妇死亡率显著降低,子痫前期和子痫患者的预后明显改善。医生和医疗机构应对发生高血压急症的患者在最短时间内采取有效的处理措施。对确诊并发高血压急症(血压≥160/110mmHg且持续15分钟以上)的孕产妇在30-60分钟内给予一线药物治疗以降低孕产妇发生卒中的风险。

高血压急症持续15分钟以上应考虑急性发作的可能。高血压急症会导致中枢神经系统的损伤。正如英国问询报告中记载,在英国2003-2005年所有死亡的孕产妇中,脑出血或脑梗死者占孕产妇死亡总数的2/3。妊娠期及产后高血压患者收缩压水平可能是并发脑损伤和脑梗死最重要的预测因子。在一项纳入了28例临床表现典型的重度子痫前期的研究中,发现几乎所有发生脑梗死的女性的收缩压数值均有明显增高,54%的孕产妇最后死于脑梗,只有13%的患者在并发脑梗死的前几个小时表现为舒张压显著升高。在非孕人群中,亦有相关研究发现收缩压水平与脑出血及卒中发生风险呈正相关。因此,对于收缩压(BP)达到或高于160mmHg以上者应被包括在孕产妇高血压急症的范畴内。

妊娠期或产后高血压急症急性发时,无论是收缩压还是舒张压升高,均应及时给予急诊降压治疗措施。降压的目标不是将血压控制在正常范围内,而是建议将血压控制在140-150/90-100mmHg之间,以防止病情反复发作和长时间暴露于严重收缩期高血压,继发大脑脉管系统自动调节功能丧失。当在家中或下级诊所确诊高血压急症急性发作时,应迅速前往医院就诊处理。此外,在转向更高级别诊治中心前,若患者已表现出先兆早产或子痫前期的征象,下级医院应该给予其他适当的初步对症处理措施,诸如将血压维持在相对稳定的范围内或给予硫酸镁对症治疗等。

气管内插管是诱发或加重孕产妇高血压急症急性发作的另一危险因素,一旦发生需立即对症处理。在诱导全麻的过程中,若患者气道对外界敏感刺激所致的高血压尚未消失或减轻,则不应仓促插管。在高血压急症急性发作的治疗过程中,医生和护士应同时严密监测孕妇和胎儿生命体征和病情变化,对于少尿患者还应密切关注其出入量的变化。在初步将血压控制在稳定水平后,医疗团队应继续严密监测血压变化,并给予必要的对症支持治疗。

一线治疗方案

拉贝洛尔和肼屈嗪静脉推注一直被当作妊娠期或产后高血压急症急性发作的一线治疗药物。有研究认为钙离子阻滞剂——速效型硝苯地平口服亦可作为妊娠期或产后高血压急症发作时使用的一线治疗药物,尤其是在静脉用药无效时。有研究发现口服速效型硝苯地平的降压效果显著优于静脉推注拉贝洛尔或肼屈嗪,且能显著增加患者尿量。在大量回顾性研究中,尚未发现同时使用硝苯地平和硫酸镁会导致神经肌肉阻滞效应和高血压急症的发生。但是,由于硫酸镁和硝苯地平均为钙离子拮抗剂,在使用过程中应严密监测孕产妇的生命体征(详见表1),注意心率和血压的变化。

虽然硫酸镁不推荐作为降压药使用,但它仍是预防子痫前期患者发生抽搐或控制子痫抽搐的首选药物。表1~3分别概括了拉贝洛尔、肼屈嗪静脉使用和速效型硝苯地平口服在妊娠期或产后高血压急症急性发作时的具体使用方法及注意事项。

由于不同药物之间存在药代动力学的差异,在使用三种不同药物时应特别重视每种药物的推荐剂量及用药间隔。尽管三种药物均可用于妊娠期高血压急症急性发作时的治疗,但各自存在的副反应又有所不同。肼屈嗪静脉使用时会增加孕妇发生低血压的风险(收缩压降至90mmHg及以下)。拉贝洛尔静脉使用时可能会导致新生儿心动过缓,应避免用于合并有哮喘、心脏病及充血性心力衰竭的孕妇。硝苯地平的不良反应主要表现为加快孕妇心率和过度低血压。使用拉贝洛尔或硝苯地平都不会对胎儿脐血流造成显著的影响,两种药物的使用对母胎结局预后的影响未见显著差异。同样,口服速效型硝苯地平在治疗妊娠期高血压急症急性发作时亦不会影响子宫胎盘的血供和胎心率。不推荐将速效型硝苯地平或胶囊舌下含服,因为舌下含服会增加患者发生严重低血压的风险。

在拉贝洛尔、肼屈嗪静脉注射或速效型硝苯地平片口服治疗妊娠期或产后高血压急症急性发作时,不常规要求连续心电监护,有关各类药物在使用过程中的重点注意事项详见表1~3。

持续性高血压的治疗

 

在极少数情况下,当连续反复给予治疗量拉贝洛尔、肼屈嗪静脉推注或速效型硝苯地平片口服时仍不能有效地缓解高血压急症急性发作的病情时,应请麻醉科、母胎医学专家或重症监护室的专家急会诊讨论二线治疗方案。常用的二线治疗降压方案包括微量泵泵入尼卡地平或艾司洛尔。

对于上述治疗方法均无效的紧急情况下的恶性高血压,应在尽可能短的时间内使用少量硝普钠降压,因为较长时间和大量硝普钠的应用在代谢过程中产生的氰化物和硫氰酸盐对胎儿有明显的毒副作用,甚至会增加孕妇颅内高压和加重存在潜在脑水肿孕妇的病情。在使用硝普钠降压前应向孕妇家属告知孕期使用硝普钠对孕妇及胎儿的明确毒副作用及用药的必要性。当血压控制平稳后,应在全面评估母胎状况后制定利于母胎双方受益的治疗方案,并确定终止妊娠的适宜时机。

 

译者:刘睿(西安交通大学第一附属医院)

审校:王慰敏(西安交通大学第一附属医院)

来源:

http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Emergent-Therapy-for-Acute-Onset-Severe-Hypertension-During-Pregnancy-and-the-Postpartum-Period


2018ACOG输卵管异位妊娠临床实践指南 来源:人卫妇产科学
2018-11-28 23:13:39

1.背景

异位妊娠(宫外孕)是指发生在子宫腔外的妊娠,宫外孕最常见的部位是输卵管。疾病控制和预防中心的报告结果显示,妊娠女性中,宫外孕约占2%。但由于统计受限,目前真正的异位妊娠发病率很难估计。尽管异位妊娠的诊疗技术不断提高,但异位妊娠破裂导致大出血死亡的概率仍然占妊娠死亡的2.7%。故临床上采取科学高效的诊疗及管理手段尤为重要。

2.风险因素

本版指南指出,输卵管是胚胎异位着床最常见的部位,占90%以上。另外需要警惕罕少见异位妊娠如腹腔(1%),子宫颈(1%),卵巢(1-3%)和剖宫产疤痕(1-3%)。宫外孕也可同时合并宫内妊娠。自然妊娠妇女异位妊娠的风险范围为1/1 300,000至1/4,000,而接受体外受精的妇女的风险高达1/100。有异位妊娠史的女性重复宫外孕的几率约为10%。在有两次或两次以上异位妊娠的女性中,复发风险增加到25%以上,宫内节育器发生妊娠的异位妊娠率高达53%。

3.甲氨蝶呤

甲氨蝶呤(MTX)是叶酸拮抗剂,与二氢叶酸还原酶的催化位点结合,阻断嘌呤核苷酸和氨基酸丝氨酸和甲硫氨酸的合成,从而抑制DNA合成和修复以及细胞复制。甲氨蝶呤影响增殖活跃的组织,如骨髓,颊粘膜和肠粘膜,呼吸道上皮细胞,恶性肿瘤细胞和滋养层细胞组织。自1956年以来,甲氨蝶呤作为全身用药,一直是治疗妊娠滋养细胞疾病的经典方案,1982年首次用于治疗异位妊娠。除肌肉注射外,没有推荐的替代治疗路径用于异位妊娠。虽有研究口服甲氨蝶呤治疗异位妊娠,但临床数据较少。

4.最新指南更新内容

(1)甲氨蝶呤治疗异位妊娠的禁忌症

 

本版指南在2013年指南的基础上,增加了甲氨蝶呤应用的禁忌症:对于临床显著的血清肌酐以及肝酶升高,骨髓功能障碍者。甲氨蝶呤明显抑制体内快速分裂的组织,包括骨髓,胃肠粘膜和呼吸道上皮细胞,禁忌用于合并恶液质或活动性胃肠道或/及呼吸道疾病的女性。哮喘患者并非使用甲氨蝶呤的禁忌。甲氨蝶呤对肝细胞有直接毒性,并通过肾脏排泄清除,不建议用于合并肝脏或肾脏疾病的女性。

 

2013年版ACOG指南甲氨蝶呤使用的禁忌症包括:

 

绝对禁忌症:

宫内妊娠

免疫缺陷的证据

中度至重度贫血,白细胞减少或血小板减少症

对MTX过敏

活动性肺部疾病

消化性溃疡

肝功能障碍

肾功能障碍

哺乳期

宫外孕破裂

血流动力学不稳定患者

 

相对禁忌症:

经阴道超声检查发现胚胎原始心血管博动

初始hCG浓度高(> 5,000 mIU / mL)

经阴道超声检查显示异位妊娠胚胎径线> 4 cm

拒绝接受输血

无法参与后期管理

 

(2)甲氨蝶呤单剂量与多剂量给药

 

以往指南,比较单剂量和多剂量方案的观察性研究表明,尽管多剂量方案在统计学上更有效(多剂量与单剂量总有效率分别为92.7%和88.1%,P = 0.035),但单剂量方案与不良反应发生率降低相关(OR,0.44; 95%CI,0.31-0.63)。最近三项随机对照试验的数据分析显示, 双剂量和单剂量方案的临床效率相似(RR,1.09; 95%CI 0.98-1.20),不良反应风险相当(RR,1.33 ; 95%CI,0.92-1.94)。

 

(3)甲氨蝶呤治疗后需要监测的指标

 

甲氨蝶呤治疗后,应连续监测hCG水平,直至达到非妊娠水平(基于参比实验室测定)。需要密切监测以确保滋养细胞活动消失并消除持续性宫外孕的可能性。在治疗初期,hCG水平可能会上升到高于治疗前水平,但规律应该是逐渐降低到达未孕水平。甲氨蝶呤给药后第4天至第7天hCG水平未下降15%以上与治疗失败高度相关,往往需要额外的甲氨蝶呤给药(在单剂量或双剂量方案的情况下)或手术干预。没有接受刮宫患者,应用甲氨蝶呤治疗后hCG水平下降不符合正常转归规律,应考虑排除合并宫内妊娠的可能。除非有明确的输卵管异位妊娠证据,否则在重复使用甲氨喋呤或手术治疗前应考虑清宫术。超声监测不能预测异位妊娠是否会破裂,亦不能协助判定妊娠时间。与单剂量方案相比,双剂量甲氨蝶呤方案成功治疗的患者hCG水平的恢复正常的时间更快(25.7±13.6与31.9±14.1天; P > 0.025)。

 

(4)甲氨蝶呤全身给药的潜在不良反应

 

甲氨蝶呤的不良反应通常取决于剂量和治疗时间。由于甲氨蝶呤影响快速分裂的组织,故多次给药后最常见的副作用胃肠道反应(例如恶心,呕吐和口炎)。甲氨蝶呤对滋养层细胞组织的细胞毒作用,导致组织坏死,给药后2-3天腹痛也可发生,此类情况下,应经阴道超声检测腹腔液量联合血红蛋白水平,排外异位妊娠破裂。

 

肝酶升高是一种不太常见的不良反应,通常在停用甲氨蝶呤后会消退。脱发也是低剂量甲氨蝶呤的罕见副作用。有报告药物相关性肺炎病例。

 

5.ACOG输卵管异位妊娠诊治建议摘要

1

以下建议基于良好和一致的科学证据(A级):

 

诊断为未破裂异位妊娠,临床稳定的患者,腹腔镜手术或肌内注射甲氨蝶呤是安全有效的治疗方法。上述治疗方法的选择,应该综合比较各自的利弊,根据患者具体情况,包括影像学资料、知情同意等做出个体化选择。

 

出现以下任何情况,建议进行手术处理:血流动力学不稳定,异位妊娠存有破裂症状(如盆腔疼痛)或腹腔内出血迹象。

 

2

以下建议基于有限或不一致的科学证据(B级):

 

血清hCG水平并不能独立诊断宫外孕,应结合病史,症状和超声检查综合判定。hCG水平只能作为疑诊宫外孕风的辅助手段,旨在避免将宫内妊娠误诊为异位妊娠,需依据实验方法学制订hCG临界值(例如, 3,500 mIU / mL)以作预判和鉴别之用。

 

根据患者的临床病情、生育期望以及输卵管损伤程度来决定行输卵管切除术或输卵管开窗术。

 

选择MTX治疗方案应根据初始hCG水平为指导,并与患者讨论每种方案的优点和风险后决定。一般来说,单剂量方案适宜于低初始hCG水平或者hCG水平处于平台期的患者,而二次剂量方案可能被认为是单剂量方案的替代方案,特别是对于初始hCG水平较高的患者。

 

MTX治疗后第4天到第7天血hCG降低不足15%,预示治疗失败风险高,建议追加MTX治疗(单剂量或二次剂量方案)或手术干预。

 

患者应知晓尽管证据有限,MTX治疗不会对后续生育或卵巢储备功能产生不良影响。

 

某些情况下,期待治疗可能会对异位妊娠有一定的作用。

3

以下推荐主要基于共识和专家意见(C级):

 

经阴超声检查是对可疑异位妊娠患者最基本的诊断手段,并可以明确诊断宫内妊娠。连续经阴道超声检查和(或)血清hCG值测定可帮助明确诊断。

 

病情稳定且有继续妊娠意愿的不明部位妊娠患者,可重复经阴道超声检查和(或)随访血hCG以明确诊断并指导治疗。

 

MTX可用于已诊或临床高度疑似异位妊娠的血流动力学稳定、包块未破裂、无MTX治疗的绝对禁忌症患者。

 

MTX治疗后需随访血hCG水平直至正常非孕水平。

 

接受MTX治疗的患者需要被告知异位妊娠破裂的风险,避免同时服用某些降低药效的食物、保健品、药物,以及避免治疗成功前再受孕的重要性。

文章来源:妇产科在线


Ten steps to successful breastfeeding (revised 2018)
2018-11-28 23:09:01

WHO and UNICEF launched the Baby-friendly Hospital Initiative (BFHI) to help motivate facilities providing maternity and newborn services worldwide to implement the Ten Steps to Successful Breastfeeding. The Ten Steps summarize a package of policies and procedures that facilities providing maternity and newborn services should implement to support breastfeeding. WHO has called upon all facilities providing maternity and newborn services worldwide to implement the Ten Steps.

The implementation guidance for BFHI emphasizes strategies to scale up to universal coverage and ensure sustainability over time. The guidance focuses on integrating the programme more fully in the health-care system, to ensure that all facilities in a country implement the Ten Steps. Countries are called upon to fulfill nine key responsibilities through a national BFHI programme:

Ten steps to successful breastfeeding

Critical management procedures

1a. Comply fully with the International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes and relevant World Health Assembly resolutions.

1b. Have a written infant feeding policy that is routinely communicated to staff and parents.

1c. Establish ongoing monitoring and data-management systems.

2. Ensure that staff have sufficient knowledge, competence and skills to support breastfeeding.

Key clinical practices

3. Discuss the importance and management of breastfeeding with pregnant women and their families.

4. Facilitate immediate and uninterrupted skin-to-skin contact and support mothers to initiate breastfeeding as soon as possible after birth.

5. Support mothers to initiate and maintain breastfeeding and manage common difficulties.

6. Do not provide breastfed newborns any food or fluids other than breast milk, unless medically indicated.

7. Enable mothers and their infants to remain together and to practise rooming-in 24 hours a day.

8. Support mothers to recognize and respond to their infants’ cues for feeding.

9. Counsel mothers on the use and risks of feeding bottles, teats and pacifiers.

10. Coordinate discharge so that parents and their infants have timely access to ongoing support and care.

There is substantial evidence that implementing the Ten Steps significantly improves breastfeeding rates. A systematic review of 58 studies on maternity and newborn care published in 2016 demonstrated clearly that adherence to the Ten Steps impacts early initiation of breastfeeding immediately after birth, exclusive breastfeeding and total duration of breastfeeding.


中国正常分娩临床实践指南
2018-11-28 23:07:37

前言

我国生育政策变化后,群众对于分娩有了更理性的思考,不再盲目选择剖宫产。这些分娩理念的悄然改变,带动了更多的生理分娩照护需求,国际上,来自不同收入等级国家的循证研究证明:受过良好教育、训练有素、积极实践并正规注册的助产士与其他医务人员有效合作,可以迅速、持久降低母婴死亡率、提高正常分娩率和产妇生活质量。基于此,中国妇幼保健协会助产士分会和促进自然分娩专业委员会组织专家参考世界卫生组织的《临产、分娩、新生儿保健指南》(2015年版),在调查、研究、分析中国正常分娩临床实践的基础上,制订了《正常分娩临床实践指南》(简称《指南》),旨在规范助产人员在正常分娩临床实践中助产技术的应用。内容涵盖了正常分娩从临产、分娩期及分娩后2小时的临床照护。适用于助产相关人员。

本《指南》所指的正常分娩,是指在妊娠满37周至不满42足周(259~293日)期间,分娩自然发动,产程正常进展,整个分娩过程处于低危状态,胎儿以头位自然娩出。

第一部分  分娩期照护

 

分娩是整个生育过程中最关键的时期。分娩的全过程称为总产程,是指从临产开始到胎儿胎盘完全娩出为止的全部过程。临床上按不同阶段的特点,将其分为三个产程,并对三个产程进行了速度和时限规定。随着产科学和助产学的发展,以及大量的观察和研究发现,这些规定并不科学,且在不同程度上干扰了分娩的自然进程。本《指南》强调助产士应在临床实践中建立正确的分娩理念,相信孕妇和胎儿的内在智慧和天赋本能,帮助孕妇建立自然分娩的信心,为促进母婴安全,获得良好的分娩结局提供高水平、高质量、有效的人性化助产照护。明确产程中对母儿情况的观察、评估,减少医疗干预,加强人文关怀,远比以时间定义为重要。

一、第一产程

 

第一产程又称宫颈扩张期。指临产开始直至宫口完全扩张即宫口开全(10cm)为止。第一产程起点确定关键在于临产的诊断。临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒或以上,间歇56分钟,同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。本《指南认为》,产程中对母儿情况的观察和评估,远比以时间来定义更为重要。

(一)评估

1.快速评估  生命体征;胎心;宫缩;胎位;阴道流血。

2.基本情况评估

1)一般情况评估:包括年龄、身高、体重、步态、营养状况及皮肤弹性等。

2)临床表现:包括宫缩开始的时间、频率和强度;有无破水,若已破水,则询问并记录破水的时间,羊水量、性状、颜色和气味;有无阴道流血,若有流血,则询问并记录流血的时间、量、色与性状及伴随症状,同时,要评估胎动情况和产妇最关心的问题。

3)历次检查记录:预产期、孕周、本次妊娠经过、RPR监测情况(梅毒快速检测)/血色素检查结果/破伤风免疫状况/HIV检查情况。重温或制订分娩计划或与产妇讨论分娩相关事宜,如陪产、延迟结扎脐带、新生儿肌肤接触与母乳喂养等。

4)既往妊娠史:妊娠次数/分娩次数;既往剖宫产、产钳或胎吸史,或其他并发症,如产后出血、会阴三度裂伤等。

3.专科情况评估

1)胎心:正常胎心率110160/分。

1)听诊:潜伏期60分钟听诊1次,活跃期30分钟听诊1次。在宫缩后听诊胎心并计数1分钟,早期发现胎心晚期减速。

2)胎儿电子监护:能连续评估胎心率变化及其与宫缩和胎动的关系,但不主张在产程中持续监护。

2)宫缩 

1)观察:观察宫缩时孕产妇的面部表情、呼吸、呻吟、紧张、屏气用力等。

2)腹部触诊:了解宫缩持续时间、间隔时间和强度。

3)胎儿电子监护:了解胎儿宫内储备能力。

3)产程进展 

1)观察:会阴膨隆、阴道血性分泌物、流血或流液的量及性状。

2)阴道检查:宫颈管位置、长度、软硬度、容受度,宫口扩张程度以及宫颈是否水肿等,胎头下降程度及胎方位,胎头与骨盆适应度,是否存在脐带先露或脱垂,胎膜完整性。

4)疼痛 

1)观察:面部表情及其他应对行为。

2)测量:疼痛程度,选用合适测评工具,如:数字评分法、文字描述评定法、面部表情疼痛评定法等。

5)心理社会支持 

1)沟通与观察:与孕产妇交流,观察有无焦虑不安、恐惧等;

2)测量:用心理评估工具,如状态-特质焦虑量表等。

(二)照护

1.一般照护

1)生命体征监测:每4小时监测一次。

2)饮食指导:不限制饮食,鼓励适量摄入易消化食物。

3)卫生指导:保持会阴部清洁。

4)排尿:及时排空膀胱,每2小时提醒排尿一次。

5)活动与休息:不限制体位,提高产妇舒适度。产妇需要休息和睡眠时,保持环境安静、暗光、温暖及私密。鼓励产妇离床活动,不要长时间仰卧在床上。

6)心理社会支持:提倡陪伴分娩,不能让产妇独处一室。

2.专科照护

1)胎心:胎心率<110/分或>160/分,指导产妇左侧卧位或变换体位、吸氧,动态监测胎心变化,必要时寻求帮助。

2)宫缩:发现宫缩乏力或过强,分析原因并对症处理。减少环境干扰;让产妇变换体位、休息;若出现病理缩复环,应及时通知医生处理。

3)产程进展:每4小时阴道检查1次。若母儿状态良好,可适当延长检查间隔时间和减少检查次数。

4)疼痛:鼓励采用非药物方法减轻分娩疼痛,如陪伴、呼吸、按摩、热敷、热水淋浴或池浴、催眠、经皮神经电刺激(TENS)、针灸等。必要时,根据情况采用药物或麻醉镇痛。

5)体位:鼓励产妇采取自觉舒适的体位,提供必要的支持工具,如床栏、分娩椅/凳或分娩球、软垫等。

6)胎膜:不主张产程中常规人工破膜。一旦胎膜破裂,应立即听诊胎心,并观察羊水性状和流出量,同时记录。

二、第二产程

第二产程又称胎儿娩出期。指从宫口开全至胎儿娩出的全过程。对于严格限制第二产程时限,一直存在争议。本《指导意见》仍强调产程中对母儿情况的观察和评估,远比以时间来定义更为重要。

(一)评估

1.快速评估  生命体征;胎心;宫缩;阴道流血;急危征象。

2.专科情况评估

1)胎心  正常胎心率110160/分。

2)宫缩  宫缩持续时间、间隔时间和强度及自主用力情况。

3)产程进展

1)观察:会阴膨隆程度及胎头拨露情况;阴道流血的量及性状。

2)阴道检查:胎头下降程度及胎方位,胎头与骨盆适应度。

4)会阴  会阴体长度、弹性、有无瘢痕、疣,是否有水肿、炎症。

5)心理  通过交谈,了解孕妇有无强烈的无助和恐惧感。

(二)照护

1.一般照护

1)生命体征:必要时监测。

2)饮食:不限制饮食,鼓励适量摄入流质和半流质食物或液体。

3)排尿:及时排空膀胱,必要时导尿。

4)体位与休息:不限制体位,提供支持工具,提高产妇舒适度。在孕妇需要休息时,保持环境安静、温暖以及私密。不主张第二产程一直躺在产床上。

5)心理社会支持:持续陪伴,不能让产妇独处一室。

2.专科照护

1)胎心:每5分钟听诊1次,在宫缩后听诊,胎心率<110/分或>160/分,指导产妇左侧卧位或变换体位、吸氧,动态监测胎心变化,必要时寻求帮助。

2)宫缩:密切观察,发现宫缩乏力或过强,及时处理。

3)产程进展:若宫口开全后2小时仍未分娩,寻找原因,对症处理。

4)情感支持:给予鼓励性的语言,避免使用负性词汇;握住孕妇的手,让其感受到强有力的支持和关爱。

5)指导用力:宫缩时允许孕妇向下用力(自发性)。如果自发用力30分钟,会阴仍未开始变薄,应做阴道检查,评估宫口是否开全;若未开全则等待,指导孕妇呼吸,勿向下用力。当孕妇用力不当、胎头下降缓慢时,要积极寻找可能的原因,鼓励孕妇改变体位,切不可操之过急,滥用腹压。

3.接产

1)体位:避免仰卧膀胱截石位,鼓励选择孕妇感觉舒适的体位分娩,如侧卧、俯卧、半坐卧位或站位、蹲位、坐位等。鼓励家属陪伴。

2)协助胎头娩出:

3)将新生儿放在产妇腹部进行肌肤接触,实施晚扎脐带(待脐带停止搏动或胎儿娩出后1-3分钟),并注意保暖,不要急于称体重、戴腕带,盖足印等而中断肌肤接触。

4)防止会阴严重撕裂伤:①适时适度保护会阴:在充分评估产妇会阴情况、胎儿大小及胎头下降速度后,决定开始保护会阴的时间和力度;②控制胎头娩出速度:在宫缩间歇期轻轻用力,缓慢娩出胎头;③不要急于娩肩,等待下一次宫缩时自然娩出;④避免外力腹部加压。

5)预防产后出血:于胎儿前肩娩出后给产妇肌内注射10U缩宫素。

6)新生儿护理详见第二部分。

7)具体操作步骤,详见附件《正常产接生技术操作》。

三、第三产程

第三产程又称胎盘娩出期,从胎儿娩出后开始,至胎盘胎膜娩出,约需5-15分钟,不应超过30分钟。新生儿娩出后,应正确处理,并进行Apgar评分;胎盘娩出后应仔细检查是否完整;分娩结束后应检查软产道有无损伤;积极预防产后出血。

(一)评估

1.快速评估  生命体征;阴道流血;宫缩;心理和情感状态;急危征象。

2.专科情况评估

1)宫缩:触诊子宫收缩强度;

2)阴道出血:正确评估出血量、速度及有无凝血块

3)计时:第三产程从新生儿娩出开始计算。

4)胎盘剥离征象

1)宫体变硬呈球形,下段被扩张,宫体呈狭长形被推向上,宫底升高达脐上;

2)剥离的胎盘降至子宫下段,阴道口外露的一段脐带自行延长,接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时,宫体上升而外露的脐带不再回缩;

3)阴道少量流血。

(二)照护

1.协助胎盘娩出  正确处理胎盘娩出,控制下牵拉脐带,若发现胎膜部分断裂,用血管钳夹住断裂上端的胎膜,再继续向原方向旋转,直至胎膜完全排出,检查胎盘胎膜完整性。胎儿娩出30分钟后胎盘尚未娩出或阴道出血>250ml时,应行人工剥离胎盘。

2.促进子宫收缩  胎盘胎膜排出后,按摩子宫以促进子宫收缩,减少产后出血。当出血量大于250ml,按《产后出血预防与处理指南》处理。

3.观察子宫收缩及阴道流血  胎盘娩出前后,了解子宫收缩的强度、频率。胎盘娩出后,子宫迅速收缩,宫底下降至脐平,经短暂间歇后,子宫再次收缩成球形,宫底上升。准确评估阴道流血量,注意流血的时间、颜色和有无血凝块。常用的评估出血量方法有称重法、容积法、面积法和休克指数法。

4.检查软产道  检查有无会阴阴道裂伤及裂伤程度,必要时检查有无宫颈裂伤,按组织解剖关系进行缝合修复。

第二部分  分娩后2小时照护

一、产妇照护

(一)评估

1. 快速评估  生命体征;阴道流血;宫缩;急危征象。

2.专科情况评估  子宫收缩;阴道出血;膀胱充盈度。

(二)照护

1.一般照护

1)生命体征监测:每15分钟测量呼吸、脉搏、血压一次,注意保暖,维持体温。

2)饮食指导:给予清淡、易消化食物。

3)清洁与休息:保持清洁,提高产妇舒适度,调暗产房灯光,尽量让产妇休息。

4)心理社会支持:持续陪伴,不能让产妇和新生儿独处一室。

2.专科照护

1)观察子宫收缩和阴道流血。

2)观察有无会阴及阴道血肿。

3)防止尿潴留:及时排空膀胱,必要时导尿。

4)母乳喂养:持续母婴皮肤接触,完成第一次母乳喂养。

5)关注产妇情绪。

二、新生儿照护

(一)评估

1.快速评估  胎龄、羊水、哭声或呼吸、肌张力。

2.专科情况评估 

1)Apgar评分。

2)体格检查

1)外观:是否足月;有无畸形。

2)测量身长、体重。

(二)照护

1.一般照护

1)擦干:快速、全面、擦干新生儿全身,给予刺激,不主张处理胎脂和出生24小时之内沐浴。

2)保暖:在母婴接触过程中应注意保暖,以温暖的大毛巾覆盖新生儿身体并戴上帽子。

3)信息确认与记录:与产妇共同确认新生儿性别及是否存在外观畸形,佩戴手、脚双腕带,建立新生儿病历及其他信息登记。

4)观察生命体征:每15分钟评估一次。

2.专科照护

1)母婴肌肤接触:出生2小时内,尽量保持母婴肌肤接触,接触期间推迟任何常规性操作,如测量体重和身长、常规查体等。

2)关注新生儿寻乳行为,协助开始完成第一次母乳喂养。

3)新生儿眼部护理

4)肌肉注射维生素K1

5)免疫接种  

                         

第三部分  附件

(一)正常产接产技术操作

(一)接产前准备

1.环境  调节并保持产房温度在2528℃,确保分娩室内无空气流动。

2.物品  产包、带有秒针的时钟。

3.复苏区域 

自由体位分娩国内外的进展 http://www.obgy.cn/chanke/5608e17e4df0170223f0d5bc
2018-11-28 23:06:55

妊娠是母爱的积蓄,分娩是母爱的迸发,哺乳是母爱的表达。生育是人类繁衍的必然过程,是爱与镇痛的邂逅。在疼痛的过程中,产妇享受了做妈妈的快乐和自豪。在减少分娩镇痛实施助产的过程中,阴道助产是产科医生的一种责任,自然分娩更是人类繁衍的一种方式。

1651年英国助产学之父威廉·哈维写下《论生育》一书,书中包括了大量描述现实生活中难产情况的第一手资料。即使在今天,他切实可行的建议也给予那些渴望减轻分娩阵痛并自然分娩的妇女以极大帮助。1996年世界卫生组织对于分娩使用守则推荐了产时使用的六条措施:1.陪伴分娩,即一对一的陪产或家庭化的产房;2.全面支持,即在分娩的时给予女性支持;3.自由体位,即减少产妇的束缚及限制,使产妇更舒适;4.口服营养,即鼓励产妇进食以保存体力;5.非药物镇痛或药物镇痛,包括“无痛分娩中国行”等;6.心理保健,这对于产妇也是十分重要的。

第一产程是否采用自由体位?

国内同行基本达到了共识,认为第一产程肯定不能束缚孕产妇。自由体位可以加速产程,减少产时干预符合产妇的心理需要,多体位可增加产妇的舒适度。国内实施自由体位分娩较好的有同济大学附属第一妇婴保健院(上海市第一妇婴保健院),其发表在2013年《中华护理学》杂志上的一篇文章阐述了分娩球的五大优点:1.促进骨盆肌肉伸展;2.改善姿势;3.保持平衡协调;4.增加躯体控制感;5.增加自信心。[1]泸州医学院发表在2012年《护理研究旬刊》上的文章指出,拉玛泽呼吸法有七个优点:1.稳定产妇情绪;2.有效减轻产生的疼痛;3.缩短产程;4。增加胎儿氧的供应量;5.降低胎儿窘迫和新生儿窒息的发生;6.减少剖宫产率;7.促进自然分娩。[2]

第一产程中的站立行走体位

研究者于1997年将站立行走体位定义为每小时至少有5分钟的步行,[3-4]也有一些研究者认为宫口开大4-9 cm的任何时间都应该在行走或采取最舒适的体位。站立行走相对于卧位有四大优点:1.第一产程缩短;2.减少剖宫产率;3.减轻疼痛;4.婴儿安全性高。生理学研究表明,保持仰卧位可能对临产妇女及胎儿有不良的生理影响。长期仰卧位可能导致仰卧位综合征,另外产程延长后会使胎儿在宫内的安全系数降低。因而有研究认为,如果产妇在分娩时采用坐着、站着、蹲着、跪着或者行走的体位,可能比仰卧位、背侧位、斜卧位有更短的产程。[5]

澳大利亚多家研究中心对5218名孕妇进行随机-半随机的对照研究,表明第一产程直立位可以缩短产程,降低剖宫产率,减少新生儿转科。[5] 应鼓励和支持她们选择的任何体位,除非有临床指征,否则不应该限制她们选择体位,同时她们应该避免长期的仰卧位。[5]应在低风险的产程中告知孕妇站立位的好处,并鼓励和协助她们完成其选择的任何姿势。产程中的走动需要助产士或者护士一对一的持续陪同,这减少了对止痛药的需求,并提高了经阴道分娩的可能性。[6] 2006年世界卫生组织的分娩指导原则提倡产妇分娩时采取能够缓解疼痛、缩短产程、降低难产率及剖宫产率的自由体位分娩方式。[7]

第二产程中的多体位选择

常见分娩姿势

目前常见的分娩姿势包括六种:(一)仰卧位,产妇平躺在床上,两腿张开抬高。优点是进行产科处理及新生儿处理时较为方便,符合医务人员的需要。缺点是子宫会压迫静脉,可使胎儿窘迫和产后出血增多;骨盆的可塑性受到限制,产道比较狭窄,增加难产的机会;胎儿的重力失去原有的作用,导致了产程的延长,容易使产妇的乏力。(二)侧躺式,侧躺并蜷缩背部,将孕妇的一脚抬起。优点是可以使会阴放松,减少静脉的受压以及防止仰卧位综合征的发生,减少胎儿窘迫和产后出血的发生率。缺点是对于医护人员而言,操作较不便。(三)前倾跪式,优点是可以减少阴道撕裂和会阴切开的机率,有助于横位的胎儿的分娩。缺点是产妇感觉较累,膝盖称重较大,难以坚持。(四)蹲坐式、(五)站立式,产妇借助支撑蹲、坐或站立,优点是可以利用重力的作用,增加子宫收缩力,缩短第二产程;重力与产道方向一致,可使胎头在产道中顺利旋转;产道宽度增大,可使产道横断面增加30%。缺点是产妇较为劳累,久坐后会造成会阴水肿,不适合有急产倾向以及产程进展较快的产妇。(六)跪姿。

竖式体位

倡导的竖式体位包括:直立坐位、使用分娩工具、坐于产椅、蹲位、跪位。[8]有研究将第二产程采取的各种竖式体位与侧卧位、仰卧位以及截石位作对照,将其进行比较,结果表明竖式体位有着明显优势,因此应鼓励孕妇在分娩中选择舒适的体位,尤其是竖式体位。[8]

水中分娩

水中分娩有严格的适应症和禁忌证。对于产妇和胎儿来说,需要有进行水中分娩的意愿,没有严重的合并症和并发症,控制胎儿的体重在适当范围内,目前认为理想的体重是在三千克左右。从2006年至今,通过临床工作总结到,进行水中分娩一定要有二线医生的评估,因为二线医生的年资较高,至少是工作十年以上的医生才能成为二线医生,因此其经验更为丰富。二线医生必须去评估产妇是是否有水中分娩的意愿,评估之后要和产妇及家属进行沟通,最好有专人的守护,包括家属的参与等。

处理脐带的注意事项:从孩子娩出到断脐的时间不能超过1分钟,断脐后让孩子立即从水里出来,整个第三产程的处理不要在水中完成,把孩子放到产床上完成。水中分娩只要评估得当,几乎没做会阴侧切的。如果有裂伤也是很轻微的一度裂伤,缝一针即可。

水中分娩还要注意无菌管理,没有传染病的产妇才能进行。因为无痛分娩池不能高压灭菌,只能使用擦拭以及无菌液的浸泡来进行灭菌,所以要防止传染性疾病在分娩过程中的传播。在水中分娩的过程中,注意不能让产妇脱水,要及时补充水分。一般在宫口>5 cm后,再进入分娩池。分娩过程中,要有家属和医务人员在旁边全程陪伴。分娩池的消毒药注意三个方面:首先,一定要进行产前常规检查,拒绝所有有传染病的孕妇进行水中分娩;其次,分娩的水必须经过专业净化处理系统的处理;再次,消毒规范的流程一定由感染部门定期监控。专业分娩池和浴缸完全不同,排水管可以拆卸以便于定期消毒,且可以阻断下水道的细菌进入上水道。在医务人员的操作过程中,需要严格做好自身保护,穿一次性无菌消毒衣,戴手套等。产妇在进入分娩池前先淋浴,分娩时产妇的大便出来后,要迅速把分娩池中的水换掉。

产房的分娩模式逐渐与国际接轨,麻醉医生也进入到产房。每一个产妇在分娩时,都有产科医生、麻醉医生、新生儿医生、助产士在产房内保驾护航。强调麻醉医生和产科医生一起查房,查房后告知产妇,如果有阴道试产的条件再实施分娩镇痛。当麻醉医生进入产房以后,安全性大大的提高了,因为麻醉医生无论是对产妇的抢救还是新生儿的插管等都是非常重要的。当发生合并症和并发症时,需要新生儿医生与麻醉医生一起处理。产房要求有麻醉 、产科、新生儿医生的关键是保证产妇的安全。

掌握自由体位分娩的“三化”

在进行自由体位分娩的过程中,一定要注意“三化”,即个体化、人性化、安全化。

(一)个体化:大家普遍认为产科没有太多技术含量,除了顺产就是剖腹产,谈不上个体化。其实重要的是判断产妇适不适合顺产,以及决定让产妇阴道试产的时间。产科培养医生的方法是要求所有医生从助产士开始做起,做了内诊以后,一定要能回答三个问题:第一,能不能生;第二,什么时候能生;第三,孩子大约是多重。并且将其记录下来,记录预估的情况与实际生产情况的对比,最终这份伴随着医生成长的记录会成为很珍贵的纪念。

(二)人性化:要求产科医生对待孕产妇像对待自己的亲人一样,不断思考怎么能够做到人性化。尽管有无痛分娩等技术帮助产妇,但还是需要医务人员有适当的肢体语言和眼神以及表情,使她们感受到助产士和产科医生像亲人一样去关怀她们。

(三)安全化:产科的变化是瞬间发生的,如果没有及时掌握,使孕产妇出现不好的妊娠结局,这是医务人员和孕产妇及其家属都不愿意看到的结果。所以产科医生应该互相交流,建立一个自由体位的讨论平台,通过进一步大样本流行病学研究及物理力学研究,研究到底是哪一种体位是最好最安全的,为自由体位分娩提供更好的医学知识。


自由体位分娩历史演变与应用 作者: 海南医学院 张宏玉
2018-11-28 23:04:09

对于正常妊娠分娩的医疗干预如此之多,我们已经忘记了我们的祖先是如何分娩的—— 一个大自然设计的方式,来保证我们作为哺乳动物生存的方式。

 


现代产科把全部妊娠分娩看作病理现象,孕妇是产科病人,分娩是一个危险的随时有 生命危险的事件,对于正常分娩的诸多措施可能是无效的、时间不恰当的、不适合的,并且很少正确的评估。原始自然状态下的分娩是自由体位的,通常是直立位的。当分娩由一个自然事件转变为医疗事件,分娩体位也由此受各种因素影响,逐渐由自由体位变到了产床上的平卧位(截石位)和后仰的半坐卧位。这种改变是近100年发生的,而人类的发展史长达亿万年。分娩体位的演变,受许多社会、宗教、人文因素等影响, 错综复杂,有一点是令人困惑的,就是由自由体位变成平卧位时,并没有经过严谨意义上的科学研究的论证,主要是人为因素导致。

 

而自由体位的再度兴起,则是近年来在对剖宫产持续上升和难产率增加的反思后,重新认识和循证研究的结果。

(一)世界卫生组织正常分娩服务证据

WHO 生殖健康部门将正常分娩界定为:妊娠 37-42 周,自发的开始宫 缩,在产程开始时评估为低危产妇(low risk pregnancy),并在整个产程进展和 分娩过程中未出现高危因素,头位,经阴道自然分娩,产后母亲及新生儿情况 良好。WHO母婴服务 技术工作组报告根据有益或者有害以及实际效用,把正常分娩常用的 护理措施分为 A、B、C、D 四类:



A类证明有利应鼓励的护理措施 1. 同孕妇共同制定分娩计划,决定在何处分娩,由谁在场陪同.应让其丈夫知道, 如果必要也应让家庭其它成员知道。 2. 产前应对妊娠危险程度进行评估,以后每次去卫生机构,接生人员首次接诊以 及整个产程都要评估危险程度。 3. 在整个产程和娩出过程中,监测产妇的生理和心理情况。 4. 分娩过程中给予口服补液。 5. 尊重产妇关于分娩地点的选择权。6. 在分娩过程中应提供良好的环境,使之安全可行,让产妇感到安心踏实。 7. 尊重产妇分娩场所的隐私权。 前 言 2 8. 在分娩过程中,接生人员应给予移情性安慰。 9. 尊重产妇分娩时选择陪护人的权利。 10. 对产妇欲了解的有关问题,要尽可能的给予回答和解释。 11. 在产程中,使用非侵入性,非药物性止痛措施如按摩术\松驰术等。 12. 定期听诊监测胎儿状况。 13. 在整个产程的娩出过程中,使用一次性用品和适当的重复应用无菌物品。 14. 应戴无菌手套做阴道检查,接生和处理胎盘。 15. 产程中不强求体位姿势,允许产妇自由活动(free of movement)。 16. 鼓励非仰卧位分娩(no -supine position for delivery)。 17. 仔细观察产程进展,并详细记录。 18. 对有产后出血危险的产妇,或少量出血也可能发生危险的产妇,在第三产程预 防性使用缩宫素。 19. 切断脐带时要严格消毒。 20. 预防新生儿低体温,注意保暖。 21. 尽早开始母婴间肌肤接触,根据 WHO 母乳喂养的原则,产后一小时内即鼓励 哺乳。

22. 要常规检查胎盘和胎膜。

 

B类证明有害或无用,应禁止的护理措施 1. 常规灌肠。 2. 常规剃除阴毛。 3. 进后产程后常规输液。 4. 常规建立预防性静脉通道。 5. 常规采用仰卧位分娩(supine position for delivery)。 6. 常规直肠检查(肛诊)。7. 利用 X 线做骨盆测量。 8. 娩出前,在缩宫素的作用还不能控制时就盲目用药。9. 生产中常规采用截石位分娩。 10. 在第二产程中,持续的直接向下用力(深吸气后屏气用力 directed push,purple push)。 11. 在第二产程,按摩和扩张会阴。 12. 在第三产程,为了预防和控制出血,给以口服麦角新硷片。 13. 在第三产程,常规肠道外给予麦角新硷。 14. 娩出后常规冲洗子宫腔。 

15. 产后常规进行子宫腔内探查。



C类末明确证据证明应该推行,而需谨慎使用并进一步研究的措施 1. 在分娩中,用非药物方式止痛,如使用草药\浸入水中,和神经刺激等。 2. 在第一产程常规进行早破膜。 3. 生产时按压子宫协助胎儿娩出。 4. 娩出时采用各种方式保护会阴,处理胎头(协助胎头转位复原)。 5. 胎儿娩出时,采用手法处理胎儿(协助转胎肩,协助胎儿娩出)。6. 在第二产程,常规给予催产素,牵拉脐带,或二者都应用。 7. 尽早地用止血钳钳夹脐带(早断脐,early cord clamping)。 

8. 在第三产程刺激乳头,促进子宫收缩。



D类经常被错误使用的措施 1. 产程中限制产妇进食和饮水。 2. 以全身性止痛剂止痛。 3. 用硬膜外止痛剂止痛。 4. 以电子胎心仪监测胎儿。 5. 戴口罩,穿隔离衣接生。 6. 多次反复阴道检查,,特别是多人多次检查。 7. 过量使用缩宫素。8. 在第二产程,常规把产妇从待产室搬进产房内。9. 应用导尿管。 10. 宫口近开全时,在妇尚未感到急切用力就嘱产妇向下用力。 11. 在第二产程,母婴情况尚好,而且产程还有进展,就呆板地坚持第二产程的时间 为一个小时而(进行医疗措施干预)。 12. 手术分娩。 13. 常规的外阴切开术。 14. 产后用手法探查子宫
 

其中有关分娩时的体位,强调了非平卧位的分娩,废止传统的平卧位和截石位分娩。据一个有关世界助产的健康报告中指出,全世界目前多数国家已经转变为非平卧位分娩,只有少数7个国家实施平卧位。而中国就在其中。如表 1 所示,笔者曾作过一个局部的分娩现状调查,发现许多WHO认为有害不再使用的措施,包括常规剃除阴毛、灌肠、常规会阴侧切、平卧位接产等,仍然在广泛使用,这和过高的剖宫产率一样,折射出中国助产专业发展的现状,与国际标准的差距。改变传统的平卧位分娩,是我国产科工作发展的一个重要事件,反映了助产发展的趋势。


 

(二)分娩体位演变的历史妇女分娩历来都是在活动中和直立体位的,利用站立位,坐位,跪位,手膝支持的俯卧位,或蹲位((Gupta & Nikodem, 2000; Johnson,Johnson, & Gupta, 1991). 但目前临床中,平卧位成为了主导的分娩体位。


最早的发现与分娩体位有关的图像资料来自希腊的神庙(69-30BC),产妇是在跪位生产的,周围有五个帮助的妇女,其中一个人是接产孩子的人。如图1。



◆1598
年, Guillemeau( the pupil and son-in-law of Pare)一个当时的权威学者,提出认为平卧可能对产妇更舒服而倡导平卧位分娩(没有科学研究)◆1668,Francois Mauriceau 认为半卧位(平卧头和肩部稍抬高)可能更利于分娩(没有经过科学研究的数据证明),并且,他的观点认为妊娠就疾病,胎儿就象是子宫的一个瘤子(tumor of the belly)。◆路易XIV的影响:他对妇女生产过程感到好奇,为了方便观察,而让她的妻子平卧分娩。◆产钳的应用和麻醉的影响:1588年分娩产钳由◆Chamberlen 发明应用。作为家族的秘密而不对外人公开。麻醉的应用也限制了产妇的体位,对平卧位的扩散起了一定的作用。◆William Potts Dewees, 美国宾西法尼亚州大学的妇产科主任, 倡导平卧位分娩,同时也支持侧卧位。主要原因为了操作者的方便(Convenience of the accoucheur)◆截石位与产科分娩的关系:William Shippen, 宾西法尼亚州大学的第一届妇产科主任,是一个著名的泌尿外科医生, 他的继任者,Hugh Hodge, 也是泌尿外科的专家,擅长于膀胱结石手术。膀胱截石位(平卧两腿分开放于支架上)和产科分娩体位的联系,可能与这有很大关系。
在实际临床工作中,产妇本人生育知识的缺乏,对分娩时时活动重要性的理解, 都是妨碍产妇分娩中自由活动的不利因素. 产妇怀孕期间超重人数的增加, 也是一个重要的因素。医疗单位分娩体位的认知水平,分娩中干涉措施的应用,如人工破水,缩宫素的应用, 胎心监护(持续性胎监) 麻醉镇痛,这些医疗措施,都会对分娩过程中的自由活动形成阻力。
(三) 自由体位的作用证据
临床研究结果,自由体位待产与分娩的主要作用包括以下几个方面
1.
自由体位增加子宫胎盘血供产妇卧位对母亲血压的影响已得到公认的事实。在分娩过程中避免平卧位,防止产妇低血压和导致子宫胎盘血运的减少,从而危及胎儿,是一个经典的理论,长期以来已经被证实和接受。Caldeyro-Barcia (1979)是第一个比较产妇处于不同体位时对脐血(cord blood)(pH, pO2以及 pCO2 影响的学者。Carbonne[3]等人测量临产后产妇 取左侧卧位、右侧卧位、仰卧位不同体位时对平均中动脉血压和胎儿血氧分压的影响,结果显示,在仰卧位(supine position)比左侧卧位(left lateralposition)加重胎儿缺氧,降低胎儿的氧合水平,左侧卧位显示了最低的平均中动脉血压和最高的胎儿血氧 分压。
研究证明产妇在临产中保持左侧卧位时,较仰卧位和右侧卧位有 更高的血氧分压。Carbonne, Benachi, Leveque, Cabrol,and Papiernik (1996) and Nikolov et al. (2001)都发现,产妇处于直立体位和侧卧位,避免子宫和胎儿的重力作用对母亲的下腔静脉 (inferior vena cava)的压迫, 这一措施被成为处理所谓的胎心变异减少或称为晚期胎心减速( late decelerations)的标准化临床常规,改善胎儿的氧合水平。这奠定了产科中产妇尤其是晚期妊娠产妇要避免仰卧,和胎儿窘迫抢救中首先要改变产妇体位的生理学基础。
  


图 妊娠子宫对产妇下腔静脉的压迫



2.自由体位有利于胎儿入盆、下降、旋转(1)增大子宫脊柱(骨盆)的倾斜角
当产妇处于平卧位或半坐卧位时, 胎儿与脊柱的关系是平行的,之间没有角度(骨盆驱动角Pelvic drive angle)。其结果就是,宫缩让胎儿压向耻骨(symphasis pubis)和骨盆入口的前半部分,这使得骨盆入口平面变小。人类由于直立行走,脊柱有颈和腰部的弯曲。妊娠后因为有子宫和胎儿的重力压迫, 妊娠妇女在妊娠晚期脊柱弯曲会加重,呈现典型的“S”型。
当产妇处于平卧位甚至在半坐卧位时,腰弯曲线将更加明显,这样使得骨盆后倾,胎儿不容易入盆和下降。要避免这个曲线的影响,产妇应当处于“C型”,在这个体位,胎儿先露部与骨盆入口平面有更好的衔接t (Biancuzzo, 1993a; Fenwick &Simkin, 1987; Simkin & Anchetta, 2005).如何纠正腰弯,让腰处于C型,一个最简单的动作就是取前倾的站立位,背部将变成C型, 重力作用会让子宫和胎儿的位置向前,朝向腹部,这便让子宫与脊柱之间形成了一个夹角,宫缩的压力将使胎儿朝向骨盆的后方, 哪里有更大的空间,将有利于胎儿的俯屈,旋转和下降(Biancuzzo,1993a; Fenwick & Simkin, 1987)当这个角度达到90度时,是最有利于入盆的角度。在宫缩的时候晃动背部并身体前倾,或者在床边趴在分娩球上完成。如图所示。这个体位对于悬垂腹也有效,同时可采取上托腹部的动作,改变胎儿入盆的方向,促进胎儿入盆和下降。  

(2)自由体位增大骨盆径线当产妇坐在坚硬的表面(例如椅子,床上,或很硬的分娩球上),重力作用将通过坐骨结节(ischial tuberosities)对骨盆造成压力,这种压力将使耻骨向侧方移动,这会使骨盆径线增大约30%。当产妇向前倾斜,身体呈C型时,骶骨(sacrum)和尾骨coccyx能够自由的向后方的移动,将使骨盆的前后径增大。当产妇处于侧卧位时,也会同样增大骨盆径线(Fenwick & Simkin, 1987).促进胎儿下降和产程进展Russell 应用 X 线测量产妇妊娠晚期和产后 6 周的骨盆,发现妇女在坐位时 比仰卧位时骨盆出口更宽。 

1991Gupta 等人的测量比较了坐位与蹲位的骨盆入 口和出口径线,未发现差异。Michel 等人的研究应用了 MR 技术测量女性骨分 盆,发现蹲位和手膝支持俯卧位时,骨盆出口径线(sagittal outlet)和坐骨棘径 线 ( interspinousdiameter )要长于仰卧位,蹲位时骨盆的坐骨结节径线 (intertuberous diameter)长于其它体位。认为产妇在蹲位或手膝支持俯卧位时, 骨盆增宽,有利于胎儿下降和内旋转。而其它体位如截石位、半坐位可能会妨 碍胎儿旋转下降[4]。 Joao P Souza[5]等人的研究对第一产程的体位进行了系统回顾分析,认为直 立体位是安全的,支持在第一产程采取自由体位或休息,随产妇意愿决定。

 

综合后的研究结果表明,自由体位组与侧卧位组在第一产程的时间(RR=-0.83, 95% CI (-1.60, -0,06),剖宫产率(RR=0.98 ,95% CI (0.67, 1.43),产程中应用麻 醉 RR=0.69,95% CI (0.37, 1.30)、需要加强宫缩(RR=0.81,95% CI (0.65, 1.01) 等方面无差异,但自由体位组比侧卧位组有更少的 5 分钟 APGAR 评分异常 (RR=0.11 ,95% CI (-0.07, 0.28) 来自 Lawrence A 等人的研究结果表明,自由体位(直立)与仰卧位比较, 第一产程缩短 1 小时(平均 -0.99 小时, 95% CI -1.60 - -0.39),更少需要应用麻醉 镇痛(RR 0.83 95% CI 0.72 -0.96),两组在其它母儿结局方面无差别,如第二产程 时间、分娩方式、母亲和胎儿情况等。

 

研究结果支持母亲在第一产程中采用自 由体位。 RagnarI 等人比较了未应用麻醉镇痛者第二产程采用坐位和跪位(Kneeling)分娩的母儿结局,结果表明两组的第二产程时间无差异,但取坐位分娩比跪位分娩的产妇自述产疼更重,感觉第二产程时间更长更难度过,产后会阴部疼痛 也更严重[8]。S Hunter[9]研究也认为,产时产妇采用手膝支持俯卧位(on your hands and knees)时,能明显减轻背部疼痛。JK Gupta 等人的循证研究结果支持第二产 程体位取直立体位和/或侧卧位,与取平卧位和/或截石位比较,前者第二产程时 间平均缩短 4.28 min,( 95% CI)2.93 -5.63 min),减少助产术(RR =0.80, 95% CI 0.69 -0.92),减少会阴侧切率(RR= 0.83, 95% CI 0.75 - 0.92),增加二度裂伤 率(RR 1.23, 95% CI 1.09 to 1.39)),增多产后出血量(RR 1.63, 95% CI 1.29-2.05), 产后疼痛轻(RR 0.73, 95% CI 0.60 - 0.90),更少的异常胎心变化(RR 0.31, 95% CI 0.08 - 0.98)[10]。有研究发现,产程中采用手膝支持俯卧位有助于枕后位转成枕前位,并且产妇在俯卧位时感到背痛明显减轻。


3. 
自由体位减轻产妇产痛,使子宫收缩更有效研究结果支持,在产程中保护活动,并且能够自由的改变体位,能够有效的减轻产痛,更少的人需要应用镇痛药物(Atwood, 1976; de Jong et al., 1997; Engelmann,1977)。在对3706例产妇的调查研究中发现,采用直立体位分娩的产妇比哪些在平卧位分娩的产妇,更少的应用麻醉镇痛。同时作者指出,产程中运动的益处没有被很好的理解实施,在临床中,最常见的就是,产妇自入院就被限制在床上,直到分娩。

自60年代到80年代, 许多研究关注产妇的体位与宫缩之间的关系(Johnson et al., 1991;McKay & Mahan, 1984; Roberts, Mendez-Bauer, &Wodell, 1983).。Caldeyro-Barcia (1979)的研究发现, 产妇在侧卧位时与在平卧位相比,宫缩更有力,但次数更少,当产妇站立位时,宫缩是最强的。同样,Mendez-Bauer et al. (1975)的研究也证实,产妇在直立体位时, 宫缩对于宫口开大更有力,比直立位稍差一点的是坐位。产妇处于直立体位时,重力的作用通过胎头作用于宫颈的压力更大(大约增加10–35 mmHg),被认为是直立体位能够增强宫缩的理论基础。有一些研究证实,直立体位第一产程和第二产程都比平卧位或半坐位要短。
在Liu’s 的研究中,  68 例在直立体位的初产妇第一产程,比平卧位平均短66.48 min,第二产程平均短35.54 min。Caldayro-Barcia (1979)发现初产妇在直立体位时, 产程平均缩短36%。

活动和体位改变能够加强宫缩, 可以用两个理论来解释,一是在直立和前倾的体位,骨盆的倾斜角改变(骨盆驱动角),弯曲身体和前倾体位,改变脊柱的形状由S型到C型,有利于胎儿的旋转下降;另一个是重力作用于宫颈压力增加,宫颈的压力感受器受到刺激,促进缩宫素分泌(分娩的正反馈反射)。

 

4.减少会阴裂伤和更少的会阴侧切有充分的研究结果证实, 在直立或蹲位分娩的产妇比哪些在半坐卧位分娩(a semi-recumbent position)的产妇, 有更少的阴道助产机率,更少的和程度更轻的会阴裂伤,更少的会阴侧切(Association of Women’s Health, Obstetric,

& Neonatal Nursing (AWHONN), 2008; Downe,Gerrett, & Renfrew, 2004; Roberts et al., 2005)

 

截石位,更夸张的是两腿过度分开到胸前(抱大腿),仍然被许多的临床人员所应用。但是文献回顾结果表明,这个姿势会增加会阴裂伤的机会,并且会增加腰骶部和更低部位神经损伤(lumbosacral spine and lowerextremity nerve injuries)的机会,不应当在第二产程中应用(Colachis, Pease, &Johnson, 1994; Tubridy & Redmond, 1996; Simpson,2008; Wong et al., 2003)

现代产科把全部妊娠分娩看作病理现象,孕妇是产科病人,分娩是一个危险的随时有 生命危险的事件,对于正常分娩的诸多措施可能是无效的、时间不恰当的、不适合的,并且很少正确的评估。原始自然状态下的分娩是自由体位的,通常是直立位的。当分娩由一个自然事件转变为医疗事件,分娩体位也由此受各种因素影响,逐渐由自由体位变到了产床上的平卧位(截石位)和后仰的半坐卧位。这种改变是近100年发生的,而人类的发展史长达亿万年。分娩体位的演变,受许多社会、宗教、人文因素等影响, 错综复杂,有一点是令人困惑的,就是由自由体位变成平卧位时,并没有经过严谨意义上的科学研究的论证,主要是人为因素导致。

 

而自由体位的再度兴起,则是近年来在对剖宫产持续上升和难产率增加的反思后,重新认识和循证研究的结果。今天继续来分享自由体位分娩历史演变与应用的下篇!

 


(四)自由体位在产程中的应用
分娩是哺乳动物共有的本能行为,符合共同的自然规律。 动物分娩时,常常寻找独处、僻静、光线昏暗的场所。祖国医学对分娩环境也早有论述,强调临产之时切不可喧闹晓事者二三人安静伺候。房中更宜轻行缓步,勿得混闹。目前医院的分娩环境灯光明亮嘈杂,很多现代化的设备和器材,且往往数张待产床和产床共在一室。初入产房的产妇,面对冰冷的橱柜和设备、陌生且不断变换的工作人员,常常有孤独无助的感觉,甚至无所适从。
助产人员要认识到,最好的分娩体位可能就是产妇自己选择的体位。因此,当产妇执意要呆在某一体位时,我们需要思考这样的体位是否有科学性,如果没有充分的理由认为这是不恰当的,就不要制止产妇,而应该提供支持和帮助。产妇是分娩的主体,很多情况下,胎儿与妈妈灵性相通。
助产人员要辨识产妇的本能行为,尊重理解产妇的行为表现,及时提供支持,协助改变体位,满足她们的需求,注意避免人为因素对自然产程的干扰,促进分娩活动自然发生,正常进展。
1
临产早期的体位

第一产程早期,多数宫缩痛或不适较为轻微,产妇能够耐受。此时,无论产妇采取什么样的体位,尚不需要他人支持。此期较适宜的体位是步行,走路。产妇疲劳时,告诉她要卧床休息,卧床时要采用侧卧位。需要提醒的是,不是所有产妇的子宫都向右旋转,因此,不能要求所有产妇都采取左侧卧位。当产妇诉说她左侧卧位不舒服时,告诉她可以右侧卧。无论采取什么样的体位,让产妇保持良好的心理状态,放松身心,和着音乐或哼着小曲儿或在内心吟唱一首歌儿,有节奏地运动,鼓励没有疾病的产妇在社区或家庭待产,充分的放松,作家务,或朋友聚会。比如作蛋糕,洗涤衣物整理橱柜,都有利于放松,渡过漫长的临产早期。这是顺产第一关,中医强调睡,忍痛,慢临盆,其中的睡,就是指这一时期,要安睡稳食,不可轻举妄动。


社区待产管理。

 2促进入盆的体位

大部分初产妇在孕晚期已经胎头入盆,但也有部分产妇,临产开始时胎头仍然比较未入盆,称为胎头高浮。胎头高浮并非不能顺产,规律宫缩后,胎头逐渐下降进入骨盆 。采用上身前倾,腰部弓起的体位,可增大骨盆的倾斜角(pelvic drive angle 。产妇也可与陪伴者慢舞,或靠在墙上。在摇椅上坐着,或坐在分娩球上,或鼓励她垫枕头趴在床上的小桌上。 当产妇处于侧卧位时, 让产妇腰向后弯曲弓起,想像自己处于胎儿的体位(C型)而不是背部弯起后仰(处于S型体位),在产妇侧躺时在头部和肩部放上枕头防止她背部后仰。


 

 3.活跃期体位   活跃期是产程的关键时期,多数产程进展不良或产程失败都发生在此期。因此,此期的产妇体位更加重要。如果在此期给予产妇自由宽松的分娩环境,助产士可以观察到很多产妇的本能体位,如上身向前倾屈的双膝跪位、双手把持床栏杆的半蹲位、产妇身体靠在陪伴者身上的向前倾屈位等等,都是自然有效、符合科学原理的分娩体位。(图)

此期产妇的精力很有限,除了宫缩时睁开双眼或眼睛有神以外,其余时间她们大都闭目休息或停止活动,往往不能注意到周围的环境。大多数产妇会衣衫不整,很狼狈,此时,助产士要积极地创造环境,注意保护产妇隐私,使每一个产妇有尊严的经历分娩。产妇往往不能自理,饮食、小便、体位等都需要他人帮助。助产士应该认识到产妇需要情感支持,其丈夫或家人给予产妇的情感支持是其他人替代不了的,因此,应该允许家人陪伴。但是,为了更恰当的陪伴和支持,需要在孕期对陪伴的家属进行培训。
在宫缩间歇期,产妇往往闭目休息或昏睡(卧位时),不愿意有任何打扰;宫缩时,她会睁开疲惫的双眼,此时,陪伴者给予她温情的触觉支持是非常重要的。如果产妇累了, 更换为侧卧位。每30-45分钟更换一次, 或按产妇要求,以产妇舒适为准。  

爱人支持的前倾位     




     
产妇坐在床边的分娩球上,向前靠在床上并颠球

  4. 胎方位或产程异常时的纠正体位 持续性枕后位或枕横位是最常见的胎头位置异常。研究证明,产程开始位于枕后位的胎儿,大多数可以旋转为枕前位娩出。有少数会以枕后位分娩。只有在分娩结束时,胎儿仍然处于枕后位,才可诊断为持续性枕后(横)位。
在排出了绝对性头盆不称的因素之后,采取有效的母体体位,是预防和纠正胎儿枕后位的重要措施。 30-45分钟更换体位是一个被长期应用的促进胎位从枕后位转到枕前位的措施(Johnsonet al., 1991; Ridley, 2007; Stremler et al., 2005; Stremler,Halpern, Weston, Yee, & Hodnett, 2009; Wu, Fan, &Wang, 2001).纠正异常胎方位,需要一系列恰当的母体体位,而不是一两个体位。一位力学学者主张以不倒翁的运动机理来解释母体内的胎儿旋转,一般情况下,胎儿重心靠近胎背部,当母体处于上身向前倾屈位时,漂浮在羊水中的胎儿,就像一个重心在胎背的不倒翁,会趋向于以胎背为最低点达到稳定状态,最终都可能会使胎头置于枕前位而娩出。
母体侧躺时面向哪一侧更有利于胎头旋转为枕前位,是一个有待进一步研究的问题。临床观察发现,产妇侧躺时,其面向无论与胎背同侧还是相反,或者是让产妇向一侧躺后再转向另一侧,都有可能矫正胎儿枕后位。当某些体位纠正效果不佳,或不容易确定胎方位时,不妨指导产妇面向两侧轮换着各躺30分钟,然后再应用上身向前倾屈位,有可能取得更佳的纠正效果(lug,滚圆木,墨西哥围巾法)。胎儿转为枕前位后,让产妇继续保持直立或上身向前倾屈位,能有效地避免胎头可能的回转,促进胎儿以枕前位分娩。       

手膝俯卧位






左侧俯卧位

 5.第二产程体位  活跃期末至第二产程胎头即将着冠前,均可以让产妇在地上自由活动或采取不同的直立体位或蹲位。但是,助产士要仔细观察,正确评估,做到心中有数,避免胎儿突然娩出。在此阶段,产妇会有自发的、逐渐增强的下坠感,她们会不自主地向下屏气用力。此时,助产士不要指挥产妇这样或那样用力,也切忌指责产妇不会用力。当发现产妇用力效果不佳或用力方向没有对准阴道口的胎头时,要有策略地鼓励和指导产妇改变体位或用力,往往能取得非常好的效果。宫缩时,产妇会暂时停止移动,常常双手握住某支持物专心向下屏气用力,如双手握住栏杆的低蹲位、面向后骑跨在椅子或坐便器上的坐位等,而产妇双脚悬空的下蹲位似乎是有助于胎儿下降的最佳体位。因此,可以提供在产妇腋下能支撑其全部身体重量的特制支持工具,这样也可以使产妇和陪伴者节省很多体力。


自由体位分娩:告知产妇可以在自己感到舒适方便的体位完成分娩,鼓励非平卧位分娩,有多种分娩体位供选择,包括直立的体位,如站立、手膝俯卧位、侧卧、坐位等,在选择体位时,要同时考虑到有利于胎头下降、产妇的舒适度和方便助产人员观察。要提供如分娩凳、支持工具等。调整产床,能够支持产妇在不同的体位分娩。在等待分娩期间,如产妇感到不适,可及时更换另一种体位,或侧卧休息。


 

 分娩体位引用自http://transitiontoparenthood.com/



 
 单手保护会阴方法(侧卧位)

胎头拔露  B 胎头着冠 

C 胎肩自然娩出 D 母子早接触

    
   手膝俯卧位接产 在不同的体位接产时,会阴保护手法的原则是相同的,主要是控制胎头速度为主,使胎头在每次宫缩时慢慢均速的娩出。当胎头着冠后,嘱产妇张口哈气解除腹压作用,使胎头在宫缩作用下缓缓娩出,宫缩间隔让产妇慢慢呼吸,充分休息,每1-2次宫缩补充水分和电解质如蜂蜜水、非碳酸饮料等。助产士要根据胎头的方向和力度随势控制胎头,不可强行的按压与拔伸,也不可人为扩张和牵拉会阴体。侧卧位分娩产妇较省力,会阴松驰,是一个常用的接产体位。手膝俯卧位有更宽大的骨盆径线,产妇在这个体位感到腰痛明显减轻,会阴松驰,有利于较大胎儿、枕后(横)位胎儿转位下降,减少会阴裂伤,促进自然分娩。在其它体位接产时如果发生娩肩困难,可首先转为手膝位,有助于胎肩娩出。)。也可应用蹲位和坐位、站立位(身体前倾的)接产。蹲位和坐位容易会阴水肿,不能长时间进行,一般持续时间10几分钟就要更换。
(五)临床中常见的错误

临床实际工作中,会有许多妨碍自由体位和产妇活动的因素,例如麻醉镇痛,持续监护,静滴缩宫素,产妇本身的因素如过度肥胖,疾病等因素。据报道,大约2030%的剖宫产原因是由于产程不进展(所谓的难产)。而限制体位活动会增加难产机会。临床中常见的体位管理的错误很多。

 

诸如以下:

1 产程不进展,需要持续的胎心监护,因此让产妇躺在床上。当出现产程不进展时,在排除明显的异常情况(例如产前出血等),并没有证据认为持续监护是有利的,一项美国发布的报告指出,尽管持续性的胎心监护的引入目的是预防不良的母儿结局,但事实上,婴儿脑瘫的发生率并没有因此而下降,不管在美国,还是在世界其它地方。同时,持续性胎监与剖宫产率的上升有关。而让产妇平卧增加了胎儿缺氧的危险。

2.胎膜破裂了不能活动,要平卧(臀部垫高)。

很多胎膜早破的产妇,被限制在床上,并且要抬高臀部,以避免羊水流出过多。这是没有科学依据的。当评估胎头已入盆,胎心在直立体位时听诊正常,如果产妇只在变换体位时阴道有少量羊水流出,这是正常的。正常产程中自然破膜后,在宫缩时也会有一阵儿羊水流出。这时不应限制产妇的体位,相反,应该鼓励产妇采取直立体位或行走,只有胎头进一步下降,完全而严密的贴合压迫在宫颈上才能有效地避免脐带脱垂,并且,有效地引发更强的宫缩。不论产妇采用何种体位,都要在这个体位听诊评估胎心情况。



3. 宫缩无力了要使用缩宫素  

当你感觉产程进展缓慢需要加强宫缩时,要考虑是否有其他干预更小的方法可用,如体位改变或穴位刺激, 保持自由活动能够缩短产程,散步可以代替缩宫素,让宫缩更有力,并且,比缩宫素的疼痛轻得多;水疗,让产妇接触到水,无论是泡在水中,或者简单的沐浴,都有很好的安抚镇静效果。

    时刻提醒自己,一定要考虑产妇自己的意愿和选择是否有为了方便自己的工作,或以自己的意愿来处理产程。尽可能通过促进内源性缩宫素的释放来促进产程进展。永远牢记,自然的是最好的,而人工应用的缩宫素,增加子宫破裂、羊水栓塞、胎儿缺氧,并比自然的宫缩带来更多的不适疼痛。

4.不恰当的应用硬膜外麻醉镇痛  

麻醉镇痛只用于特殊的产痛强烈或有其它异常的产妇

新产程标准及处理的专家共识(2014) http://www.obgy.cn/chanke/5493eed6dcb6fc900c00014f
2018-11-28 23:01:01

产程正确处理对减少手术干预,促进安全分娩至关重要。目前,针对分娩人群的特点,如平均分娩年龄增高,孕妇和胎儿的平均体质量增加,硬脊膜外阻滞等产科干预越来越多,审视我们沿用多年的Friedman产程曲线,一些产程处理的观念值得质疑和更新。

  近年来,越来越多的产科研究再次回到了对正常产程曲线的描述中,并且有了许多与以往不一样的发现。Zhang 等对美国19所医院中62 415例单胎、头位、自然临产并阴道分娩,且新生儿结局正常产妇的产程进行了回顾性研究,结果发现:(1)无论初产妇还是经产妇,宫口从4 cm扩张到5 cm可能需要6 h以上,从5 cm扩张到6 cm可能需要3 h以上;(2)初产妇和经产妇的产程在宫口扩张6 cm以前基本一致,在此之后,经产妇的产程进展明显加快;(3)初产妇第二产程中位持续时间的第95百分位数在应用硬脊膜外阻滞组及未应用硬脊膜外阻滞组分别为3.6 h 和2.8 h。由此可见,即使产程进展比较缓慢,最终仍然可以顺利经阴道分娩。

  在综合国内外相关领域文献资料的基础上,结合美国国家儿童保健和人类发育研究所、美国妇产科医师协会、美国母胎医学会等提出的相关指南及专家共识,中华医学会妇产科学分会产科学组专家对新产程的临床处理达成以下共识。以指导临床实践。

  第一产程:(1)潜伏期:潜伏期延长(初产妇>20 h,经产妇>14 h)不作为剖宫产指征。破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12~18 h,方可诊断引产失败。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下,缓慢但仍然有进展(包括宫口扩张及先露下降的评估)的第一产程不作为剖宫产指征。(2)活跃期:以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志。活跃期停滞的诊断标准:当破膜且宫口扩张≥6 cm后,如宫缩正常,而宫口停止扩张≥4 h可诊断活跃期停滞;如宫缩欠佳,宫口停止扩张≥6 h可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。

  第二产程:第二产程延长的诊断标准:(1)对于初产妇,如行硬脊膜外阻滞,第二产程超过4 h,产程无进展(包括胎头下降、旋转)可诊断第二产程延长;如无硬脊膜外阻滞,第二产程超过3 h,产程无进展可诊断。(2)对于经产妇,如行硬脊膜外阻滞,第二产程超过3 h,产程无进展(包括胎头下降、旋转)可诊断第二产程延长;如无硬脊膜外阻滞,第二产程超过2 h,产程无进展则可以诊断。由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的,鼓励对阴道助产技术进行培训。当胎头下降异常时,在考虑阴道助产或剖宫产之前,应对胎方位进行评估,必要时进行手转胎头到合适的胎方位。

  临床医师在产程管理时应该及时应用上述新的产程处理理念,在母儿安全的前提下,密切观察产程的进展,以促进阴道分娩,降低剖宫产率,最大程度为孕产妇的安全提供保障。鉴于临床和基础研究的发展日新月异,本共识相关内容将在今后广泛深入的临床实践和研究中加以完善和修订。


ACOG(2017):十大“分娩过程中限制干预措施的建议”要点解读 本文刊于 中国实用妇科与产科杂志,2017年7月 第33卷 第7期
2018-11-28 22:58:54

近年来,随着婚育年龄推迟,超重和肥胖人群比例上升,硬脊膜外麻醉镇痛分娩增加,现代分娩人群的特点发生了明显变化。美国妇产科医师学会(ACOG)、美国母胎医学会2014年发布安全避免初次剖宫产共识。分娩过程中避免不必要的干预,成为一种共识。美国妇产科医师学会于2017年发布《分娩过程中限制干预的措施》的学会建议,呼吁对低风险孕妇减少干预,为孕妇提供更舒适的分娩体验。学会建议中低风险是指临床上无药物干预的适应证。内容包括潜伏期的产程管理、足月胎膜早破、人文关怀、常规人工破膜、分娩镇痛、产时补液、分娩体位及第二产程呼吸和用力方法等。现解读如下。


1.潜伏期:产程管理和入院时间

建议推荐:1)产程管理应个体化,包括间歇听胎心和非药物方法减轻分娩疼痛。(2)潜伏期孕妇及胎儿情况稳定时,产妇应推荐延迟入院。同时给予产妇安慰,也可提供非药物的镇痛方法。(3)潜伏期产妇出现疼痛和疲劳时,应给予安慰支持、口服补液、舒适体位、按摩或水浴等非药物疼痛治疗方案。

解读:研究发现产妇潜伏期提前入院与产程停滞、剖宫产、缩宫素的使用增加、宫内压力导管的使用和抗生素应用增加相关。一项随机对照试验比较了潜伏期一开始就住院和活跃期住院的结局,结果发现,活跃期住院组分娩镇痛麻醉使用率减少,满意度更高,分娩时间更短。两组剖宫产率、阴道分娩率和新生儿结局方面差异无统计学意义。过去认为宫口开4 cm为潜伏期和活跃期的分水岭,现在的观点是直到5~6 cm活跃期才会开始。提示如果母胎安全,潜伏期宫口开至4~6 cm时仍可行期待治疗,不急于采取过度的干预措施。对于潜伏期未住院的产妇,建议自我照顾,可与医护人员联系,指导在家的注意事项。潜伏期产妇可能因疼痛或疲劳入院。当产妇出现明显的疼痛或疲劳时,应给予安慰支持、口服补液、舒适体位、按摩或水浴等非药物疼痛治疗方案。

 

2.足月胎膜早破

建议推荐:应告知孕妇足月胎膜早破(PROM)期待治疗的潜在风险。如果不存在需加快分娩的母胎因素,可给予一定时间的期待治疗。然而,B族链球菌(GBS)阳性的孕妇,产程中应及时使用抗生素并立即引产。

解读:应对PROM的孕妇进行充分的评估,慎重选择期待治疗还是立即引产方案。Cochrane综述比较了胎膜早破立即引产和期待治疗的结局,两种方案剖宫产和新生儿感染率无差异,但立即引产方案具有较低的绒毛膜羊膜炎发生率(RR 0.7495% CI 0.56~0.97)、子宫内膜炎发生率(RR 0.3095%CI 0.12~0.74)和新生儿入住NICU RR 0.7295% CI 0.57~0.92)。由于立即引产和期待治疗组在新生儿感染方面并无明显的差异,可告知产妇在两种方案中任其选择。另一项随机对照试验也发现,PROM时立即引产和期待治疗均可以选择,因为二者新生儿感染率和剖宫产率相近。其他随机对照试验揭示,PROM可考虑予以10 h4 d的期待时间。但是随着胎膜早破时间的延长,感染的风险也在增加,应告知希望期待治疗的PROM孕妇其潜在风险。然而,GBS阳性的孕妇,产程中应及时使用抗生素并立即引产。

 

3.产程中的持续关怀

建议推荐:除常规护理之外,给予产妇持续的一对一的心理和情感关怀,可以改善分娩结局。

解读:随机对照试验发现,导乐可缩短产程、减少麻醉需求、降低手术分娩并提升分娩的感受。Cochrane综述发现,获得持续关怀的产妇剖宫产(RR 0.7895% CI 0.67~0.91)或Apgar评分低于5分的新生儿( RR 0.6995% CI 0.50~0.95)减少。非药物治疗并获得持续关怀的孕妇,产程缩短(-0.58 h95% CI 0.85 ~-0.31)和阴道分娩率上升(RR 1.0895% CI 1.04~1.12)。教会家庭成员产程关怀的方法同样有效。一项包含600例初产妇的随机对照实验中发现,导乐对低收入、低风险孕妇可明显缩短产程和预防新生儿窒息。因此应培训分娩期的导乐人员,从而为孕妇提供一对一的心理和关怀支持。

 

4.常规人工破膜

建议推荐对产程正常进展的产妇及低风险的胎儿,不推荐进行常规人工破膜。

解读:人工破膜是产程中采用的干预手段。产程进展缓慢时可单独或结合缩宫素使用。然而,常规人工破膜是否有利仍有争议。一项Cochrane综述指出自然分娩的孕妇中,人工破膜并不能缩短产程(-20.43 min95% CI -95.93~55.06)或减少剖宫产率。与未行人工破膜的产妇相比,产妇满意度、5 min Apgar评分小于7、脐带脱垂和胎心异常的发生差异无统计学意义。一项Meta分析发现,与期待治疗比较,人工破膜联合缩宫素可缩短第一产程时间(-1.11h95% CI -1.82~-0.41)并减少剖宫产率(RR0.8795% CI0.77~0.99)。这些研究提示对产程正常进展的产妇及低风险的胎儿,不推荐进行常规人工破膜。


5.间歇听胎心

建议推荐:低风险孕妇可以间歇听胎心,应培训使用便携式多普勒胎心仪。

解读:采用持续电子胎心监护(EFM)能否减少围产儿死亡和婴儿脑瘫的发生率并替代间歇听胎心,一直存在争议。对于低风险产妇来说,持续电子胎心监护的广泛使用并没有改善胎儿的结局。一项Cochrane综述发现持续EFM和间歇听胎心比较,持续EFM带来更高的剖宫产率(RR 1.6395%CI 1.29~2.07)和器械阴道助产率(RR 1.1595% CI 1.01~1.33)。但持续EFM可减少一半的新生儿抽搐率,而围产期死亡及脑瘫发生率并没有减少。目前最大规模的RCT也提示,持续EFM和间歇听胎心比较,新生儿死亡率和4岁时婴儿脑瘫的发生率差异无统计学意义。低风险孕妇可以间歇听胎心,培训使用便携式多普勒胎心仪。

 

6.处理分娩阵痛的方法

建议推荐:联合应用药物和非药物的缓解分娩阵痛的方法,最大程度上满足每位孕妇的要求。

解读:有时非药物的方案比药物治疗方案对产时疼痛更有帮助。药物治疗可减轻疼痛,但不能缓解焦虑。迄今为止,分娩疼痛的评估仍然使用数字疼痛分级法(1~10级),而它的争议在于不能够客观评估复杂、多因素的产时感受。将药物及非药物的疼痛治疗方法联合应用,可帮助产科医生制定多种干预措施,最大程度上满足每位孕妇的要求。第一产程中水浴可减少疼痛。放松、针灸、按摩、经皮电神经刺激、芳香疗法或音乐止痛也被证明可缓解疼痛,但目前并未找到最有效的办法。

 

7.产时口服补液

建议推荐:鼓励孕妇口服补液来满足液体及热量的需求量,不需要常规持续静脉输液。

解读:静脉补液虽然安全,但限制了行动自由。可以鼓励孕妇口服补液来满足液体及热量的需求量。关于限制产时口服补液的争论主要集中于对产妇误吸呛咳的担忧。指南支持没有妊娠合并症的孕妇在产时口服适量纯净水,应该避免含颗粒物的流质食物或固体类食品。尿量评估和尿酮体是否存在可用于监测补液量。如果尿量减少或尿酮体阳性,应考虑静脉补液。静脉补液的选择及滴速应该个体化并根据产程时长来决定。尽管采用葡萄糖补液导致新生儿低血糖症发生的担忧,最近的一项RCT报道持续输注5%葡萄糖盐水,没有发现脐血pH值的降低或新生儿低血糖发生率的增加。


8.分娩体位

建议推荐:无母胎禁忌证时,产程中可频繁变换体位,从而增加产妇的舒适度并促进产程进展。

解读:自然分娩的过程中,孕妇已经有许多不同的体位的推荐。尚不能确定哪种是最佳的分娩体位。虽然常提倡仰卧位,但该体位容易出现仰卧位低血压和胎心减速。因此,对大多数产妇来说无需强制或禁止使用某些体位。一项Meta分析指出,第一产程中,站立体位相对于其他体位,可缩短大约1 h 22 min的产程时间(-1.36 h95% CI -2.22 ~-0.51,效果好于人工破膜和缩宫素静脉滴(-1.11 h),减少剖宫产率(RR 0.7195%CI 0.54~0.94)。Cochrane综述发现,第二产程采用站立或侧卧位可减少胎心异常发生率、会阴侧切率和手术分娩率(RR 0.7895% CI 0.68~0.90 。但是也发现站立体位度会阴裂伤率(RR 1.3595% CI 1.20~1.51)和产后出血发生率增加(RR 1.6595% CI 1.32~2.60 。因此,无母胎禁忌证时,产程中可频繁变换体位,从而增加产妇的舒适度并促进产程进展。

 

9.第二产程用力的方法

建议推荐:如特殊情况,无法指导产妇呼吸时,可采用开放性呼吸(不屏气)。目前开放性呼吸和Valsalva呼吸(屏气呼吸)对比数据有限,可鼓励产妇使用其偏好的屏气呼吸方式。

解读:第二产程时,通常医生会鼓励产妇每次宫缩时采用长屏气用力(如Valsalva呼吸)。然而,如特殊情况,无法指导产妇呼吸时,可采用开放性呼吸。Cochrane综述发现,第二产程中,随意呼吸和Valsalva呼吸法在产程时间、器械阴道助产率、剖宫产率、会阴侧切率、会阴裂伤率、新生儿窒息率或新生儿入住NICU的发生率差异均无统计学意义。有研究提示Valsalva呼吸法可能导致产后3个月尿代动力学的异常。目前开放性呼吸和Valsalva呼吸(屏气呼吸)对比数据有限,可鼓励产妇使用其偏好的屏气呼吸方式。

 

10 .硬膜外麻醉初产妇立即或推迟用力分娩

建议推荐:使用硬膜外阻滞麻醉的初产妇,第二产程开始时可给予1~2 h的休息时间。

解读:宫口开全后硬膜外阻滞麻醉的初产妇,休息一定的时间可促进胎儿被动旋转和下降,同时为产妇后面的屏气用力储备体力。2Meta分析指出推迟用力1~2 h,可延长第二产程大约1 h,但可减少产妇20 min的屏气用力。Cochrane综述发现,推迟用力或立即用力在会阴侧切率、会阴裂伤率、新生儿窒息率或新生儿入住NICU的发生率比较差异无统计学意义。一项大样本的回顾性分析发现,推迟用力≥60 min,可增加剖宫产率(AOR1.8695% CI 1.63~2.12)、器械助产率 AOR1.2695% CI 1.14~1.40)、产后出血率(AOR1.4395% CI 1.05~1.95)和转诊率(AOR 1.5195% CI 1.04~2.17),但并不增加新生儿不良结局。这些研究提示,使用硬膜外阻滞麻醉的初产妇,第二产程开始时可给予1~2 h的休息时间。

 


分娩镇痛专家共识(2016版) 引自:中华医学会麻醉学分会产科学组,临床麻醉学杂志,2016,32(8):186-188.
2018-11-28 22:57:42

为降低产妇的分娩疼痛,提高分娩质量,在确保母婴安全、提高医疗服务质量的前提下,实施分娩镇痛的临床规范化操作及管理,中华医学会麻醉学分会产科学组制订了《分娩镇痛专家共识(2016)》,以指导临床应用。



一、分娩镇痛原则

 

分娩镇痛遵循自愿、安全的原则,以达到最大程度地降低产妇产痛,最小程度地影响母婴结局为目的。

 

分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛(包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛)。当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时,在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下,根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法,但必须加强监测和管理,以防危险情况发生。

 

本共识主要针对椎管内分娩镇痛。

 

二、分娩镇痛前产妇的评估

 

分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。评估内容包括:病史、体格检查、相关实验室检查等。

1.病史:产妇的现病史,既往史,麻醉手术史,药物过敏史,是否服用抗凝药物,合并症,并存症等。

2.体格检查:基本生命体征,全身情况,是否存在困难气道,脊椎间隙异常,穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。

3.相关实验室检查:常规检查血常规、凝血功能;存在合并症或异常情况者,进行相应的特殊实验室检查。



三、分娩镇痛适应证

 

1.产妇自愿。

2.经产科医师评估,可进行阴道分娩试产者(包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等)

 

四、分娩镇痛禁忌证

 

1.产妇拒绝。

2.经产科医师评估不能进行阴道分娩者。

3.椎管内阻滞禁忌:如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等,以及影响穿刺操作等情况。

 

五、分娩镇痛前准备

1.设备及物品要求

 

(1)麻醉机;

(2)多功能心电监护仪;

(3)气道管理用品,包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等;

(4)吸痰器、吸痰管、负压吸引器;

(5)供氧设备,包括中心供氧、氧气瓶、面罩;

(6)椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵;

(7)胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备;

(8)加压加热输血设备、加热毯;

(9)抢救车,包括抢救物品及药品。

 

2.药品要求

局麻药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等),阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等),配置药品的生理盐水,急救类药品(肾上腺素、脂肪乳剂等),消毒液,抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。

 

3.场地要求

椎管内分娩镇痛的操作要求在无菌消毒房间实施,严格按照椎管内麻醉穿刺要求规范操作,避免发生感染。

 

4.产妇准备



(1)产妇进入产房后避免摄入固体食物,可饮用高能量无渣饮料;

(2)签署分娩镇痛同意书(产妇本人或委托人)

(3)开放静脉通路。



六、分娩镇痛开始时机

目前,已有大量临床研究及荟萃分析表明,潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率,也不延长第一产程。因此,不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机,产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施。


七、分娩镇痛流程

 

为完善实施分娩镇痛可参考下列步骤(图1)。

八、分娩镇痛实施方法

 

1.连续硬膜外镇痛

硬膜外分娩镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合,是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一,并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时,可直接用于剖宫产麻醉。

1.1 操作方法:

(1)穿刺过程中监测产妇的生命体征;

(2)选择L2-3L3-4间隙,严格按椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺,向头端置入硬膜外导管;

(3)经硬膜外导管注入试验剂量(含120万肾上腺素的1.5%利多卡因)3ml,观察3~5min,排除导管置入血管或蛛网膜下腔;

(4)若无异常现象,注入首剂量,持续进行生命体征监测;

(5)测量镇痛平面(维持在T10水平),进行VAS疼痛评分和Bromage运动神经阻滞评分;

(6)助产士常规观察产妇宫缩、胎心改变及产程管理;

(7)镇痛维持阶段建议使用PCEA镇痛泵,根据疼痛程度调整镇痛泵的设置或调整药物的浓度;

(8)观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况,填写分娩镇痛记录单;

(9)分娩结束观察2h,产妇无异常情况离开产房时,拔除硬膜外导管返回病房。



1.3 推荐给药方案:

首剂量后,维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药,浓度剂量在表1所列范围之内进行调整。PCEA每次8~10ml,锁定时间15~30min

2.-硬联合镇痛

 

-硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合,此方法集两者之优点,起效迅速、镇痛完善。

2.1 具体操作方法:

(1)准备同硬膜外分娩镇痛;

(2)选择L3~4(首选)或L2~3间隙进行硬膜外穿刺;

(3)经腰穿针注入镇痛药,退出腰穿针后,向头侧置硬膜外导管;

(4)在硬膜外给药之前经硬膜外导管注入试验剂量(120万肾上腺素的1.5%利多卡因)3ml,观察3~5min,排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔;

(5)镇痛管理同硬膜外镇痛。

2.2 推荐蛛网膜下腔注药


蛛网膜下腔注药30~45min后,硬膜外腔用药参照硬膜外镇痛方案(表1)。

 

3.静脉镇痛

当产妇椎管内分娩镇痛方式存在禁忌时,才选择静脉分娩镇痛,但必须根据医院救治条件选择,特别要在麻醉医师严密监测母体和胎儿的生命体征变化,以防危险情况发生。

 

九、危急情况的处理

1.分娩镇痛期间,产妇发生下列危急情况之一者,由产科医师决定是否立即启动即刻剖宫产流程

(1)产妇心跳骤停;

(2)子宫破裂大出血;

(3)严重胎儿宫内窘迫;

(4)脐带脱垂;

(5)羊水栓塞;

(6)危及母婴生命安全等情况。

2.即刻剖宫产流程:



(1)由助产士发出危急信号,通知救治团队(麻醉医师、儿科医师、麻醉护师、手术室护师),同时安置产妇于左侧卧位,吸氧并转送至产房手术室。

(2)麻醉医师在硬膜外导管内快速注入3%氯普鲁卡因10~15ml,快速起效后完成剖宫产手术。

(3)没有放置硬膜外导管或产妇情况极为危急时,采用全麻插管,同时立即给予抗酸药,如口服枸橼酸合剂30ml,同时静脉注射胃复安10mg+雷尼替丁50mg

(4)全麻操作流程参照《产科麻醉剖宫产》全麻部分。

 

十、分娩镇痛管理

应建立相关的制度,如分娩镇痛工作制度、麻醉药品及物品管理制度、会诊制度、知情同意制度、报告制度等。加强管理和团队协作,方能确保母婴安全。建议如下:

 

1.妇产科医师:

(1)门诊期间的孕前检查、孕期产检、孕期筛查、分娩镇痛宣教;

(2)入院期间对待产妇分娩方式的评估。

2.麻醉医师:

(1)进行分娩镇痛前的评估工作(可在麻醉门诊或产房进行)

(2)向产妇及家属介绍分娩镇痛的相关知识,告知风险,签署知情同意书;

(3)专人操作及管理;

(4)运动神经阻滞及疼痛评分,根据产妇疼痛情况调整镇痛药的剂量及浓度;

(5)分娩镇痛期间产妇发生危急情况实施剖宫产手术的麻醉;

(6)参与产妇异常情况的抢救;

(7)完成分娩镇痛的记录。

3.麻醉科护士:

(1)协助麻醉医师完成分娩镇痛的操作;

(2)配置镇痛泵;

(3)巡视观察产妇生命体征、母体的异常情况并及时汇报麻醉医师,协助麻醉医师进行镇痛评分等;

(4)协助麻醉医师完成危急情况即刻剖宫产手术麻醉;

(5)登记、收费;

(6)镇痛药物及毒麻药物管理、登记、发放,物品、药品的补充、设备的清洁与保养;

(7)分娩镇痛后对产妇的随访,了解产妇满意度及并发症等。

4.助产士:



(1)开放静脉输液通道;

(2)调整产妇体位为侧卧或半坐位、吸氧,监测产妇生命体征、宫缩、胎心等;

(3)观察产程,调整宫缩;

(4)异常情况报告麻醉医师或产科医师;

(5)条件容许时可增加导乐陪伴分娩。

 


【ACOG 委员会意见】出生后脐带钳夹的时机
2018-11-28 22:55:26

摘要:出生后钳夹脐带的最佳时机一直是一个争议的话题。尽管许多针对足月儿和早产儿的随机对照试验评估了延迟脐带钳夹与立即脐带钳夹相比的好处,但仍然未确立脐带钳夹的理想时机。几项系统评价建议,所有出生中钳夹脐带应该至少推迟30-60秒,让婴儿保持在或低于胎盘的水平,可使新生儿获益,包括增加血容量,减少输血的需要,减少早产儿颅内出血的发生率和降低足月儿缺铁性贫血发生率。有证据支持在可行时,对早产儿延迟脐带钳夹。对早产儿唯一最重要的临床效益是可能减少近50%的脑室内出血。然而,目前证据不足以证实或反驳足月儿延迟钳夹脐带的潜在好处,尤其是在有丰富资源的情况下。

在20世纪50年代中期之前,术语“早期钳夹”定义为出生后1分钟内钳夹脐带,“延迟钳夹”指出生后5分钟以上钳夹脐带。在瑞典、美国和加拿大开展了一系列的出生后血容量变化的研究,报告称在健康的足月产儿,90%以上的血容量是在最初几次呼吸内获得的(1)。因为有了这些发现,而且缺乏有关最佳钳夹时机的具体建议,分娩和断脐之间的时间间隔开始变短。大多数情况下,脐带钳夹在出生后15-20秒内完成,使婴儿保持在或低于胎盘的水平。虽然很多针对足月儿和早产儿随机对照试验评估了立即脐带钳夹与延迟脐带钳夹(一般定义为出生后30-60秒实施脐带钳夹)的好处(2-26),对于脐带钳夹的理想时机尚未建立,并继续成为一个争议和辩论的主题(21,27-29)。

对普遍采用延迟脐带钳夹仍有担忧存在。因为延迟脐带钳夹可能危及必要时及早复苏的努力,尤其是在早产儿。不过,因为胎盘在分娩后继续进行气体交换,患儿和早产儿最可能从因延迟钳夹脐带而额外增加血容量中获益。另一点被提出值得关注的是,延迟脐带钳夹增加了过度胎盘输血的可能,从而导致新生儿红细胞增多症,尤其是当有胎儿红细胞增多症风险因素存在时,例如产妇糖尿病,严重的胎儿宫内生长受限,以及处于高海拔地区。此外,延迟脐带钳夹(婴儿需放置在或低于胎盘水平)在某些情况可能存在技术上的困难。另一个问题是延迟脐带钳夹可能会影响脐血库收集脐血。但是钳夹脐带的常规做法不应当因为脐血采集而改变(30)。

新生儿结局

足月儿的生理研究表明,出生后1分钟约有80 ml的血从胎盘转移到新生儿,3分钟达到约100 ml(16,31,32)。这些额外的血可以提供额外的铁,达40-50 mg/kg体重。在足月新生儿,这种额外的铁与体内铁(约75 mg/kg体重)相结合,可能有助于预防生命第一年的缺铁(33)。

几项系统评价表明,在所有分娩中应延迟钳夹脐带最少30-60秒,保持婴儿在或低于胎盘水平,可使新生儿获益(1,21,29,33-35),这些好处包括血容量增加(2,3,13,31,36-40),输血需要减少(17,22,41),早产儿颅内出血发病率下降(10,18,29),并降低足月儿缺铁性贫血的发生率(7-9,13,24-26,35-37,40,42)。

此外,出生后较长时间的胎盘输血也可能是有益的,因为血中富含免疫球蛋白和干细胞,能提供器官修复和重建因早产引起的损伤的能力(39,43)。虽然增强的胎盘干细胞回输的效益大小还没有得到很好的研究,其它的新生儿好处也促使研究者考虑修订脐带钳夹的实践指南(4,28,40,44-48)。

母亲结局

延迟脐带钳夹对母亲结局的影响还没有得到充分研究。一些研究表明,延迟脐带钳夹不增加产后出血发病率。然而,这仍然是一个理论问题,因为在足月通过子宫螺旋动脉和静脉的血流大约是600 ml/min。在某些情况下考虑产妇的风险成为特别重要的问题(例如,在分娩早产儿后前置胎盘或胎盘早剥出血病例),延迟脐带钳夹的好处需要与及时复苏产妇相衡量。

足月儿的临床试验

一份2008年的Cochrane系统评价包含了11个临床试验涉及2989名妇女和她们的婴儿,评估足月儿脐带钳夹对母亲和胎儿结局的影响(42)。研究者发现,在评估了产后出血指标的所有五项研究中(包含2236个妇女),其婴儿接受早期脐带钳夹(在出生后1分钟)或延迟脐带钳夹(出生后至少1分钟或脐带停止搏动后),产妇的产后出血没有显著差异(产后出血500 ml或以上的相对风险值RR为1.22,95%可信区间CI为0.96-1.55)。研究者发现延迟脐带钳夹对新生儿结局有积极影响也有不良影响。在五项研究总共1762个婴儿中,延迟钳夹脐带组因出生后黄疸需要光疗的婴儿有显著的增加(RR=1.69,95%CI为1.08-2.63)。但是,延迟钳夹脐带组婴儿的血红蛋白水平明显高于早期脐带钳夹组的婴儿(加权平均差为2.17 g/L,95% CI 0.28-4.06)。与早期钳夹脐带组的婴儿相比,延迟钳夹脐带组的婴儿铁蛋白水平保持在较高的水平一直到6个月(加权平均差,11.8 μg/L;95%可信区间为4.07-19.53)。

早产儿的临床试验

在一份包含10项试验共454个早产儿(小于妊娠37周)的系统评价中,比较了早期脐带钳夹与延迟脐带钳夹。两组的脐血pH值(平均差为0.01;95%CI为-0.03-0.05),Apgar评分(5分钟Apgar评分小于8的RR为1.17 ;95%CI 0.62-2.2),和入院时体温(平均差为0.14℃;95%CI为-0.31-0.03)(2,29)均未发现统计学显著性差异。延迟脐带钳夹的好处包括减少因低血压(RR=0.39;95% CI,0.18-0.85)和贫血(RR=0.49;95% CI,0.31-0.81)而输血的需求。婴儿死亡数没有显著性差异(RR=0.49;95% CI 0.31-0.81),在十项已经发表的研究中有七项发现是延迟钳夹脐带组的脑室内出血发生率明显减少(RR=0.53;95% CI,0.35-0.79)。

另一个有关这个课题的系统性综述分析了15个合格的研究(738个早产儿)(21)。婴儿出生在妊娠24周至36周之间。最长延迟脐带钳夹为180秒。同立即脐带钳夹相比,延迟脐带钳夹可降低因贫血需要输血(七项试验,392名婴儿;RR:0.61;95% CI,0.61-0.46)和因低血压需输血(四项试验,可估计的数据为90个婴儿;RR,0.52;95% CI,0.28- -0.94)以及脑室内出血(超声诊断的所有级别的脑室内出血)(10项试验,539名婴儿;RR:0.59;95% CI,0.59 - 0.41)的风险。两组间婴儿死亡、严重的(3-4级)脑室内出血和脑室旁白质软化均没有明显的差异。然而,许多试验受到不完整的报告和宽泛的置信区间的影响。一项小型研究报告了出院后结局,7月龄时两组的平均Baylei II量表评分没有显著性差异 (为纠正出生孕龄结果后,包括58个婴儿)(21)。

脐带挤血

 一项临床试验以及相同试验的二次分析把将20 cm长度脐带内的血,挤向出生于24孕周至28孕周的单胎早产儿的做法和立即脐带钳夹进行比较(49,50)。与立即钳夹脐带组相比,脐带挤血组的起始血红蛋白浓度更高,平均收缩压更高,输血需求减少,出生后72小时内尿量更多,两组之间均有显著差别。同时脐带挤血组需要給氧、机械通气的时间更短。2011年一项包括58名早产儿(出生孕龄24至32+6周)的随机对照试验发现,反复从脐带挤血4次或延迟脐带钳夹30秒钟,这两种策略对出生后血红蛋白的影响相似(51)。需要更多的研究来评估脐带挤血的潜在好处和风险,目前支持早产儿脐带挤血的依据尚不充足。

结论

目前,没有足够的证据支持或反驳出生在医疗资源丰富地区的足月儿延迟脐带钳夹的好处。尽管延迟脐带钳夹长达60秒可能会增加机体铁贮存和血容量,这可能对铁缺乏普遍的人群特别有益,这些潜在的利益必须与增加新生儿光疗的风险相权衡。此外,进行早期脐带钳夹的婴儿与那些接受延迟脐带钳夹的婴儿之间,就近期分娩结局而言,如Apgar评分,脐血的pH值,或红血球增多症造成的呼吸窘迫(51),没有明显的区别。虽然产妇结局尚未被严格研究,已有的报道发现产后出血的发生率在立即钳夹脐带组和延迟钳夹脐带组之间是相似的。

然而,证据支持在早产儿延迟脐带钳夹。和足月产儿一样,婴儿出生后保持低于胎盘水平,延迟30-60秒,脐带钳夹使新生儿获益,包括增进过渡期循环,更好的建立红细胞容量,减少输血的必要性。最重要的一个早产儿临床益处是减少近50%的脑室内出血的可能性。重要的要注意的是,脐带钳夹的时间不应该因脐血库收集脐血的目的而改变(30)。

进一步的研究

尽管包括足月产儿和早产儿的许多随机对照试验,都评估了延迟脐带钳夹与立即脐带钳夹的好处,然而脐带钳夹的理想时机尚未建立。还需要进一步的研究来评估脐带钳夹的最佳时机,第三产程管理与脐带钳夹的关系,脐带钳夹的时机与新生儿开始自主或辅助通气的关系。相对于阴道分娩,剖宫产钳夹脐带的理想时间是未来研究尤其重要的领域。早产儿,因为其母亲可能有其他内科和产科并发症的可能,通过剖宫产出生的机会更多,会从延迟脐带钳夹中受益最多。

需要大型临床试验调查延迟脐带钳夹对不到28孕周出生的婴儿的影响。需要进一步研究来评估处理那些使婴儿易患红血球增多症的高危妊娠妇女的脐带钳夹时机问题。脐带挤血的风险仍然未知,需要更多的研究来比较脐带挤血和脐带延迟钳夹。同延迟脐带钳夹致干细胞以及血浆的输入增加,就近期和远期的免疫力,宿主防御和修复的价值,是今后的研究的另一个重要领域。


《中国无痛分娩白皮书》全文
2018-11-28 22:53:46

一、中国无痛分娩的发展

 

  1、中国产妇分娩现状

  世界卫生组织2012年数据显示,在177个成员国中,总剖宫产出生量为3千万。2010年的数据显示,有69个国家的剖宫产率大于15%,共有6,200万例不必要的剖宫产,每年剖宫产的平均医疗花费总额为2,320万美元。而这6,200万例的剖宫产,并没有提高孕期或胎儿的质量,相反却和小儿哮喘、自闭症、青春期前非正常死亡出现了关联。经过反复验证,最新结果表明,剖宫产的比率19%近乎合理。

 

  我们很多孕妇、家属、医护人员对剖宫产分娩的危害性认识不足,常常把剖宫产列为珍贵儿等无医学指征剖宫产人群的首选分娩方式,剖宫产率远高于世界卫生组织设置的15%警戒线,也高过科学论证的安全阈值19%。更为严峻的是,随着二孩政策的全面放开,大量瘢痕子宫再生育将使这个数据持续攀升以及随之而带来的母婴严重并发症已经成为中国围产界必须关注的大事。

 

  2、中国无痛分娩发展现状

  新中国成立后2年,无痛分娩已被提到议事日程,但比1853年伦敦JohnSnow为英国伊丽莎白女皇成功地使用氯仿吸入分娩镇痛晚了100年。1952年,山东省成立了无痛分娩法推行委员会;1959年,有关于针灸分娩镇痛的报道;1964年,现北京大学第一医院张光波在南京召开的第一届全国麻醉学术会议上报道了采用低浓度局麻药《连续硬膜外阻滞用于无痛分娩》的技术;无痛分娩在文革期间销声匿迹了;再次见到硬膜外分娩镇痛的文章是1989年的《分娩镇痛法的临床应用与观察》;而大量的临床应用始于北京协和医院麻醉科叶铁虎医师,他帮助和睦家医院在1997年10月开展了分娩镇痛;1998年3月,南京市妇幼保健院推行了分娩镇痛;2000年4月,上海国际和平妇幼保健院分娩镇痛起步;2001年8月,开创国内椎管内分娩镇痛先河的北京大学第一医院的分娩镇痛走上了规模化的道路。

 

  2004年12月19日,《人民日报》发表了题为《享受无痛分娩产妇比例不足1%——我国推广无痛分娩》的文章,披露了分娩镇痛实施过程中遇到的艰辛。近年来,中国无痛分娩多层次65,000多产妇的大数据研究,已经证实这项临床举措减少了剖宫产率、产后输血率、侧切率、新生儿7天死亡率、重危率、气管插管率等大家一直关心的母婴安全数据,还能非常敏感地影响衡量一个国家国民素养高低的平均寿命。为什么1964年就能做的、无需高昂设备的、产妇急需的医疗服务,在中国发展不了呢?

 

  1847年,世界产科麻醉第一人JamesYoungSimpson说过,医学界一直反对使用分娩镇痛是徒劳的,产妇们一直在给我们压力,分娩镇痛是早晚的事。那么,当时的医学界和现在国内的同行们为什么会反对呢?

 

  分娩镇痛率低的原因

 

  收费政策:

  打包收费是中国医疗收费中的一种主要形式。没有医疗收费标准,病人即使愿意自付,也属于乱收费范围。这自然成为推广分娩镇痛这一新兴医疗服务的一大障碍。医院内部制定对产科麻醉医生合理的医疗计费条例,对普及分娩镇痛的作用不言而喻。

 

  医院管理:

  缺乏相应的经济回报被认为是分娩镇痛未能普及的一个主要原因。2008年首次无痛分娩中国行之时,国内尚